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医院反诉近百万医疗费未果 法院一审判决反赔偿八十余万
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患者陈某某2016年7月4日因“吞咽困难数月”入住北京某著名三甲医院,入院诊断:食管癌、高血压一级、中危、心房纤维性颤动。2016-7-14日在全麻下行胸腹腔下食管恶性肿瘤切除术/右侧+胸腔镜下纵膈淋巴结清扫术/右侧+食管-胃颈部吻合术/左侧,术后病历记载,患者食管癌术后胸腔引流量大,术后3天平均大于1000ml,保守治疗无效,2016-7-18在全麻下行右侧胸腔镜下胸导管结扎术。后患者颈部伤口波动感,探查颈部伤口血液流出,胸腔血性引流液,出血约500毫升,急诊行左侧颈部伤口止血术,术中探查,冲洗,清除血凝块,未见明显血性脓性分泌物,可见胸锁乳突肌深面一小动脉活动性出血,缝扎止血,全面探查未见明显其他活动性出血,吻合口未见明显异常,确切止血,放置颈部引流管逐层关闭颈部伤口。2016-7-22病理检查报告。2016-7-26口服造影剂,胸片示患者颈部有液体持续渗出,考虑颈部食管瘘发生,2016-7-27行空肠造瘘术,安返ICU,后续病程记载,患者间断谵妄,给予抗感染、肠外营养等对症支持治疗。普通细菌培养示敏感铜绿假单胞菌,鲍曼不动杆菌(多重耐药)。后2017年3月21 日死亡,死亡诊断为:食管鳞癌(T4N0M1),双肺转移,颈部淋巴结转移,呼吸衰竭,肺部感染,高血压一级中危,心房纤维性颤动,菌血症,低钙血症,泌尿系感染,低蛋白血症,高钾血症,乳糜胸(右),低磷血症,颈部伤口出血(左),肝功能衰竭,肾功能不全(肾功能损害),低钾血症,伤口感染,胃食管吻合口瘘,手术后胸腔感染,低钠血症,胃食管吻合口狭窄。

审理中,法院委托北京某某司法鉴定中心对该案进行了司法鉴定,该中心出具鉴定意见,认为:某某医院在对患者某某的诊疗过程中,对患者食管癌的诊断明确,具有给予手术治疗的适应征,但是术前替代手术方案的告知方面存在不足。患者术后发生乳糜胸、颈部术区出血、感染以及食管吻合口瘘属于手术并发症范畴。就患者自身病情程度而言,具有术中损伤胸导管的高风险性,且在此基础上同样增加继发感染、出血、吻合口瘘的风险。但医院在食管肿瘤切除过程中缺乏对患者胸导管走行观察及保护措施的记载,难以体现术中对于胸导管损伤的相应处理措施,与患者术后发生乳糜胸并再次受伤治疗具有一定相关性,亦增加感染、出血的风险性。患者在行胸导管结扎术后发生颈部伤口出血考虑与术中分离、电凝过程中损伤血管壁,术后炎症刺激继发血管破裂有关,不排除手术操作因素的影响。而此次出血及手术进一步影响机体对感染病情的抵抗力和耐受程度。患者术后在多重因素影响下继发感染难以完全避免,对患者食管胃吻合口的愈合亦具有不利影响,而患者食管吻合口瘘又进一步增加感染病情的控制难度。医院在针对术后感染的治疗方面基本符合规范要求,但从患者多重细菌感染情形也提示具有院内感染控制方面不足可能性。患者后续发生颈部淋巴结和肺部转移,一方面与其自身癌症病情程度有关;另一方面患者术后多次手术、继发严重感染,对其早期针对食管癌病情的规范化治疗亦具有不利影响。上述情况表明,医院的诊疗工作存在过错,与患者术后发生乳糜胸、出血并多次手术,以及术后继发多重细菌感染、发生食管吻合瘘病情,并最终死亡结果具有一定的因果关系;医疗过错从法医学技术评定立场分析为次要—同等因果关系程度范围;被鉴定人死亡后未经尸体解剖检验的责任归属需要法庭审理明确,并请结合审理情况确定民事赔偿责任程度。

鉴定意见作出后,我们申请鉴定人出庭质询,并对医疗费用合理性、关联性进行补充鉴定。后鉴定中心作出了补充鉴定意见:医院医疗过错行为与被鉴定人术后发生乳糜胸、出血并多次手术,以及术后继发多重细菌感染,发生食管吻合口瘘并继发吻合口狭窄结果及治疗上述并发症所产生的费用之间的原因力的程度,从技术鉴定立场评价建议为同等—主要的程度。鉴定意见为:就现有资料反映,患者自身食管癌的病情明确,有手术治疗的适应征,被告对患者食管癌的病情给予的术前准备、手术治疗所产生的费用与应用的诊疗过程存在的过错不具备相关性。在患者手术后发生乳糜胸、出血并多次手术,已经手术后发生继发多重细菌感染、发生食管吻合口瘘并继发吻合口狭窄结果及治疗上述并发症所产生的费用之间的原因力的程度,从技术鉴定立场评价建议为同等—住院程度范围。

被告医院反诉原告方,并提供欠费的医疗费明细及缴费通知单,主张患者尚拖欠的医疗费990678.36元。

西城法院经审理认为:医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任,就医疗纠纷中的专业问题,法院可以根据当事人的申请,委托有资质的鉴定单位进行司法鉴定。对于鉴定人出具的鉴定意见,当事人可以进行反驳,也可以申请重新鉴定,但应当提出合理的理由以及充分的证据,否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。

经法院委托某某鉴定中心进行了医疗过错司法鉴定并做出了鉴定结论,认定患者术后效果不佳,发生乳糜胸、颈部手术区出血、感染以及食管吻合口瘘等手术并发症,继发多重细菌感染、发生食管吻合口瘘等手术并发症,继发多重性细菌感染、发生食管吻合瘘并继发吻合狭窄,最终死亡,结合鉴定意见分析,法院认定被告医院在对患者的手术过程中存在过错,导致手术的效果不佳,对患者术后的效果及感染、并发症的风险性均应不利的影响,对患者的死亡负有一定的责任。患者的食道癌病情严重,手术的愈合效果与其自身的病情及身体机能亦有一定影响,并考虑到是否尸检对鉴定结果的可能性影响,鉴定意见客观,说理明确,法院对鉴定意见予以采信。

关于本案的具体赔偿指数问题,法院依据原告提交的证据及陈述、结合鉴定意见,认定被告对患者的诊疗行为不当兵导致患者死亡的后果,承担50%的赔偿责任。对患者的医疗费用根据原告方的申请鉴定机构又做出了补充鉴定。故法院综合评价原告承担患者全部医疗费用的20%;被告承担全部医疗费用的80%。被告反诉四原告医疗费的近百位的诉讼请求,法院不予支持。

故法院一审判决被告赔偿原告方医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、住宿费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、鉴定费合计八十余万元。

 被告医院要求的患者住院期间所拖欠的医疗费990678.36元的反诉请求予以驳回。

 

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