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吴某某等与中山大学附属第一医院医疗损害责任纠纷上诉案
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广东省广州市中级人民法院
民事判决书
(2017)粤01民终10291号

  上诉人(原审原告):吴某某。
  上诉人(原审原告):彭某某1。
  上诉人(原审原告):彭某某2。
  上诉人(原审原告):彭某某。
  上列四上诉人共同委托代理人:苏某某,广东华途律师事务所律师。
  被上诉人(原审被告):中山大学附属第一医院。
  法定代表人:王深明,该院院长。
  委托代理人:符某,广东经纶律师事务所律师。
  委托代理人:XX全,广东经纶律师事务所律师。
  上诉人彭某某1、吴某某、彭某某2、彭某某因医疗损害责任纠纷一案,不服广州市越秀区人民法院(2013)穗越法民一初字第3351号民事判决,向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案,现已审理终结。
  原审法院经审理查明:吴某某与患者彭铁铮(男,1926年3月20日出生)系夫妻关系,二人生育彭某某1、彭某某2、彭某某、彭蕴平。诉讼中,彭蕴平已明确表示不作为上诉人起诉,放弃主张赔偿的一切权利,并知道放弃一切权利的后果。
  2012年11月12日,彭铁铮因“反复胸闷气促咳嗷10年余,加重3天”就诊于被上诉人,经相关检查诊断为慢性阻塞性肺疾病(急性加重期);双下肺医院获得性肺炎;冠状动脉粥样硬化性心脏病;高血压病3级(极高危组);2型糖尿病;白细胞减少症;前列腺肥大。予相关治疗后于11月27日出院。2012年12月4日,彭铁铮因“反复解大便时气促心慌胸闷3周余”再次入住于被上诉人,经治疗后于12月14日出院。2012年12月29日,彭铁铮因“乏力、纳差1周,呕吐2天”再次入院就诊,经相关检查诊断为肝功能损害、急性肾功能损害等,住院期间彭铁铮病情逐渐加重,于2013年1月13日终因抢救无效死亡。
  彭铁铮在被上诉人处住院治疗期间产生的自费支出医疗费情况如下:1、2012年11月12日至2012年11月27日共16天医疗费7568.89元;2、2012年12月4日至2012年12月14日共11天医疗费569.74元;3、2012年12月29日急诊医疗费400.09元;4、2012年12月29日至2013年1月13日共16天医疗费40660.39元。上诉人还提供发票拟证明自购药物花费15984元。另上诉人还主张自费按医嘱外购药7632元。
  中山大学附属第一医院病历(病案号0030127153)记载:呼吸内科住院期间(2012-11-12~2012-11-27):2012-11-12入院记录:主诉:反复胸闷气促咳嗽10年余,加重3天。现病史:患者10年前无明显诱因出现咳嗽,干咳为主,伴胸闷、喘息,活动后加重。未经规律治疗。8年前,出现平卧时胸闷气促加重。3年前,因上述症状加重,来我院呼吸内科就诊。诊断为“慢性阻塞性肺疾病”具体诊治经过不详,经治疗好转后出院。3天前,患者突然感到胸闷气促,伴呼吸困难,咳嗽。无头痛头晕,无胸痛心前区疼痛,无恶心呕吐,无发热寒战,无腹痛腹泻腹胀。遂来我院急诊科就诊,查“血压200/110mmHg,WBC2.l0×l09L,血红蛋白101g/L,心梗心酶、急生化、血气分析未见异常。”考虑慢性阻塞肺疾病急性发作,给予“抗感染、化痰、硝酸甘油降压、营养心肌、改善循环、激素、雾化等治疗”。经治疗后患者上述症状减轻,未行进一步诊治,收入我科。起病以来,患者有咳嗽干咳为主,轻度胸闷气促,平卧时加重,无头痛头晕,无胸痛心前区疼痛,无恶心呕吐,无发热寒战,无腹痛腹泻腹胀,无尿频尿急尿痛,无四肢关节痛。二便正常,饮食可,近期体重无明显改变。既往史:有“痔疮”病史20余年,并先后行手术治疗2次,术后间断有便后滴血,可自止。有粒细胞减少“病史10年佘。有高血压16年,目前服用“美卡素”(80mgqd,自诉血压控制尚可。患有糖尿病6年,目前服用“拜糖平”(50mgtid),“瑞易宁”(5mgqd),现血糖控制在:空腹:5-6mmol/L,餐后:9-10mmmol/L。有冠心病病史6年余,曾于2年前因心绞痛在我院心内科住院。平时服用“潘南金、万爽力”等药物治疗,否认“××、结核、××”等传染病史,否认重大外伤及输血史,否认药物食物过敏史。预防接种史不详。入院诊断:1.慢性阻塞性肺疾病(急性加重期);2.冠状动脉粥样硬化性心脏病:不稳定型心绞痛,心脏增大,窦性心律,频发室性早搏,心功能IV级;3.高血压病3级极高危;4.2型糖尿病;5、前列腺肥大。补充诊断:双下肺医院获得性××。
  2012-11-12病程首记:诊疗计划:1.完善相关检查。如三大常规、出凝血常规、痰培养、血气分析等。2.暂给予雾化、降压、降糖、吸氧、降脂、营养心肌等治疗。3.请示上级指导治疗。
  2012-11-12生化检查报告单:ALT31U/L(参考值1-40),AST24U/L(参考值1-37),LDH175U/L(参考值114-240),ALP62U/L(参考值0-110)。
  2012-11-13查房记录:患者慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)诊断明确,已有10年病史,且合并高血压、冠心病、糖尿病病史。3天前,胸闷气促加重,呼吸困难,不能平卧,查BNP升高,考虑左心衰。无发热寒战,胸片未见炎症改变,PCT不高,暂无肺部感染的表现。
  2012-11-17生化检查报告单:ALT36U/L(参考值1-40),AST30U/L(参考值1-37),ALP64U/L(参考值0-110)。
  2012-11-19查房记录:患者入院时无咳嗽咳痰、双肺听诊无明显干湿罗音,昨天出现上述症状,考虑院内感染可能,院内感染多为革兰阴性菌,予舒普深抗感染治疗。其他治疗不变。
  2012-11-27查房记录:患者目前诉仍有少量咳嗽咳痰,无胸闷气促,无发热寒战,无心悸胸痛,二便正常。体格检查示:双肺未闻及干湿罗音及哮鸣音。辅助检查同前,目前患者病情稳定,要求出院,张教授查房后指示:同意患者出院,叮嘱患者出院后坚持长期规律服药,定期复查血常规、肝肾功能、心电图、胸片。
  2012-11-27出院记录:出院情况及治疗结果:经治疗后,患者胸闷气促明显好转,可平卧、咳嗽咳痰减轻,复查血常规示白细胞2.01×l09/L,血红蛋白l04g/L,血小板103×l09/L,BNP375.9pg/ml(较前下降),PCT和急生化无异常。目前患者病情稳定,要求出院,请示主治医师后同意患者出院。出院诊断:1.慢性阻塞性肺疾病(急性加重期);2.双下肺医院获得性××;3.冠状动脉粥样硬化性心脏病:不稳定型心绞痛,心脏增大,窦性心律,频发室性早搏,心功能III级;4.高血压病3级(极高危组);5.2型糖尿病;6.白细胞减少症;7.前列腺肥大。出院医嘱:1.注意事项:避免着凉、疲劳、感冒、低钠低脂饮食。2.规律服药,勿自行停药,出院带药:美卡素80mgqd某7天,拜新同20mgad某7天,潘南金0.28gtid某7天,万爽力20mgtid某7天,瑞易宁5mgqd某7天,拜糖平50mgtid某7天,可定片10mgqn某7天,康忻2.5mgqd某7天,世福素200mgbid某7天,沐舒坦60mgbid某7天,舒利迭(50ug+500ug)l吸bid。3.定期复查血常规、肝肾功能、心电图、胸片。呼吸内科、心内科、内分泌科、血液科随诊。4.若有不适,及时就诊。
  心内科住院期间(2012-12-4~2012-12-14):
  2012-12-4住院病历:主诉:反复解大便时气促心慌胸闷3周余。现病史:3周前患者无明显诱因下出现咳嗽、咳黄色粘液痰,解大便时出现呼吸困难、心慌、胸闷,持续10分钟左右,休息后自行缓解。于我院急诊就诊,当时测血压为200/ll0mmHg,白细胞为2.l0×l09/L,血红蛋白101g/L。心梗组合、血气分析未见明显异常,予抗感染、降压、雾化等对症治疗后,转入呼吸科,当时查心彩超:左房左室增大,左心室收缩功能大致正常,EF为51%。Pro-BNP:1338pg/ml。胸片:双下××症,双侧少量胸腔积液。给予激素、抗感染、化痰、降压等对症治疗,症状好转后出院。3天前患者解大便时再次出现气促、心慌、胸闷,持续十几分钟,无发热、大汗淋漓、胸痛、肩背放射痛、头痛、头晕、晕厥等不适,现为求进一步诊疗,收入我科。出院至今,精神较差,胃纳、睡眠差,大小便正常,体重无明显改变。辅助检查:2012年11月原审法院查心彩超:左房左室增大,左心室收缩功能大致正常,EF为51%。Pro-BNP:1338pg/ml。入院后床边心电图:窦性心律,室早二联律,心率74次/分,各导联非特异性ST-T改变。初步诊断:1.高血压病3级(极高危组);2.冠心病:不稳定型心绞痛,心脏不大,窦性心律,室早二联律,心功能III级;3.慢性阻塞性肺疾病;4.粒细胞减少症状;5.2型糖尿病;6.前列腺肥大。
  2012-12-4生化检查化验单:ALT38U/L(参考值1-40),AST21U/L(参考值1-37),ALP89U/L(参考值0-110)。
  2012-12-5检验报告单:低密度胆固醇LDL-c1.00mmol/L(①健康人群:1.94-3.61;②心脑血管危险人群:
  2012-12-6查房记录并血液科会诊:血液科苏主治医师会诊:患者白细胞减少多年,浅表淋巴结未及肿大,肝脾不大,考虑急性白血病等恶××变的可能性小,建议行骨穿检查协助诊断,可予碳酸锂0.25bid,鲨肝醇0.1tid升高白细胞。
  2012-12-717:12长期医嘱单:碳酸锂0.25Bid明起。鲨肝醇0.1tid明起。
  2012-12-7数字化放射诊断报告书(CT号177148):影像诊断:1、冠状动脉及分支未见明确异常。2.主动脉钙化。
  2012-12-10查房记录:患者有高血压病史,心脏扩大,解大便时出现气促,平时日常活动无明显发作,考虑条件性心衰可能;患者有频发室早,年龄较大,无明显不适,可给予康忻控制心室率,暂时不予可达龙治疗,进一步完善动态心电图检查,暂时无需调整治疗方案,继观。
  2012-12-14出院记录:入院情况及诊疗经过:住院期间给予降压、利尿、降糖、调脂、抗血小板、升白细胞、护胃、营养心肌等对症治疗,症状好转。出院前复查血常规:WBC2.51↓×10∧9/L,NEUT1.57↓×10∧9/L,血红蛋白Hbl08↓g/L,血小板PLT100×10∧9/L。出院情况及治疗结果:患者未诉明显气促、胸闷、胸痛、头晕、头痛等不适,生命体征平稳,病情较稳定,请示上级医师后给予办理出院。出院诊断:1.高血压病3级(极高危组)左房左室稍增大主动脉瓣关闭不全(轻微)窦性心律频发室性早搏偶发房性早搏条件性心衰心功能III-II级2.慢性阻塞性肺疾病3.粒细胞减少查因4.2型糖尿病5.亚临床甲减6.双肾囊肿7.胆囊结石。出院医嘱:1.低盐低脂糖尿病饮食,注意休息,避免感染;2.定期心内科随访,密切监测血压和血糖,定期复查血常规、血生化、D-二聚体、肝肾功能、甲状腺功能等检查;患者入院后查肿瘤标志物CA125升高,建议出院后定期复查CA125,如持续升高,需进一步完善相关检查;患者粒细胞明显减低,建议行骨髓穿刺检查协助诊断,并定期血液科随访,如有不适,及时就诊。3.出院后呼吸内科、内分泌科、消化内科、泌尿外科门诊就诊,治疗相关疾病;4.出院带药:1.美卡素80mgqd;2.络活喜5mgad;3.立普妥20mgqn;4.泰嘉50mgqd;5.瑞易宁5mgQd;6.拜唐苹50mgtid;7.康忻2.5mgqd;8.潘妥洛克40mgqd;9.万爽力20mgtid;10.潘南金0.28tid;11.西维尔50ugtid;12.氢氯噻嗪12.5mgqd;13.螺内酯20mgqd;14.碳酸锂0.25bid;15.鲨肝醇0.1tid;16.维生素B120mgtid;17.维生素B620mgtid。
  2012-12-21门诊病历:高血压病史,保留射血分数,心衰入心内科,心功能III→IV级出院。有COPD病史,2型DM史。Rx:①美卡素80mgqd×14;②lacipi14mgqd×14;③concor2.5mgqd×14;④lipitor20mgqn×14;⑤泰嘉50mgqd×14;⑥瑞易宁5mgqd×14;⑦拜糖平50mgtid×14;⑧沙肝醇lOOugtid;⑨西维尔50ugtid×14;⑩碳酸锂0.25bid×14。
  2012-12-28门诊病历:病史同前,自诉嗜睡、胃纳差。Rx:①建议暂停碳酸锂;③不适随诊(急诊)。
  MICU住院期间(2012-12-29~2013-1-13):
  2012-12-29入院记录:主诉:乏力、纳差1周,呕吐2天。现病史:缘患者自1周前开始无明显诱因下出现全身乏力,伴有明显纳差,进食量明显减少,每日尽可进食少量流质食物,不伴血便、黑便,无腹胀、腹痛、腹泻,症状持续不能缓解,2天前开始进一步出现反复恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,无呕血、呕吐咖啡渣样物,不伴胸闷、胸痛、气促,无畏寒、发热,今日下午由家人送至我院急诊求医,当时查血常规WBC3.27×l09/L,NEU%77%,HB97g/L,PLT95xl09/L,生化K5.58mmol/L,BUN12.5mmol/L,Cr258mnol/L,AST1238U/L,ALT934U/L,LDH810U/L,ALP1500U/L,GGT963U/L,急诊给予护肝对症处理后收入我科。起病来患者无全身肌肉疼痛,无肢体瘫痪、抽搐,无明显意识障碍,无关节痛、皮疹、反复口腔溃疡,精神、食欲、睡眠较差,大便尚可,小便色深黄,近期体重改变不明显。初步诊断:1.肝功能损害待查:药物性肝损害?消化系统疾病?2.急性肾损害:肾前性?3.高血压病3级(很高危组):高血压心脏病:左房左室稍增大、主动脉瓣关闭不全(轻微)、窦性心律、心功能II级;4.慢性阻塞性肺疾病;5.粒细胞减少症;6.2型糖尿病;7.亚临床甲减;8.双肾囊肿;9.胆囊结石。
  2012-12-29放射诊断报告书(CR号890352):影像诊断:1.结合病史考虑双肺慢性支气管炎、肺气肿并双下肺实质少量炎症;2.双侧肋膈角变钝,考虑少量胸腔积液与胸膜增厚、粘连相鉴别;3.主动脉型心;主动脉硬化;4.多个胸椎骨质增生。
  2013-1-1消化内科会诊单:会诊意见:病史复习。患者2012.12.4-12.14于心内科住院期间肝功基本正常(ALB33,余正常),出院后新用2种可能引起肝损害的药物(立普妥、碳酸锂)。(补充:患者有多重基础病,现口服药物达17种之多)。PE:腹部检查无特殊。IMP:肝功异常,药物性可能性大。RX:停用上述可能引起肝损伤的药物。
  2013-1-1查房记录:消化内科会诊认为患者诊断急性肝衰竭明确,继续护肝对症处理,原因可能与感染等多种因素有关。梁副教授查房后指示:目前患者诊断药物性肝损害为主,继续护肝治疗,必要时给予输注血浆等纠正凝血功能障碍,注意给予退黄治疗,现患者黄疸加重,伴有凝血机制异常,考虑肝衰竭,病情危重,予以监护治疗继观。
  2013-1-5转入记录:目前情况:患者仍神志模糊,较烦躁,无发热,查体:血压85/55mmHg、呼吸20bmp、心率75bmp,血氧饱和度98%,全身皮肤巩膜黄染、球结膜水肿,双肺呼吸音粗,可闻及少量湿罗音,腹部膨隆全腹鼓音,双下肢不肿。目前诊断:1.急性肝衰竭;2.急性肾衰竭:肾前性?肝肾综合征?3.高血压病3级(很高危组):高血压心脏病:左房左室稍增大、主动脉瓣关闭不全(轻微)、窦性心律、心功能II级;4.慢性阻塞性肺疾病;5.双肺医疗保健相关性××;6.粒细胞减少症;7.2型糖尿病;8.亚临床甲减;9.双肾囊肿;10.胆囊结石。转入诊疗计划:1.继续予以完善相关检查;2.继续予以护肝、退黄、抗感染、护胃、补充白蛋白、增强免疫、加强营养、维持水电解质平衡等对症支持治疗;3.联系肾内科拟行CRRT治疗。
  2013-1-6主治医师查房记录:患者仍神志模糊,间有躁动。持续低流量吸氧及去甲肾上腺素维持血压下心电监测:心率50mp、呼吸18bmp,血压95-110/45-65mmHg、血氧饱和度98%,右下肺呼吸音减弱,双肺未闻及明显干湿啰音,腹部膨隆,全腹鼓音,移动性浊音阴性,双下肢无水肿。昨日入量2160ml,出量810ml,其中尿量310ml。主治医师查房后指示患者急性肝衰竭,考虑为药物性肝损害可能性大,目前少尿肌酐进行性升高,考虑为血容量不足肾前性肾衰竭,今日予联系行CRRT,过程中补充血浆、白蛋白,根据血压、末梢循环等调整脱水量,余治疗方案同前,继续予以护肝、褪黄、保持大便通畅、增强胃肠动力、维持水电解质平衡等对症支持治疗,继观。遵嘱执行。
  2013-1-6放射诊断报告书(CR号890352):影像诊断:与2012-12-29CR片比较:1.双下肺实质少量炎症,基本吸收;2.不除外双侧胸腔少量积液;3.主动脉型心;主动脉硬化;4.胸腰椎骨质增生。
  2013-1-8查房记录:主治医师查房后指示患者目前病危,多器官功能衰竭,随时可出现呼吸心脏骤停,反复向患者家属解释病情,患者家属表示理解,治疗上请示曾教授后指示患者××进行性加重,PCT进行性升高,予停用复达欣改用肝肾损害较少的特治星+他格适抗感染,予行24小时CRRT,保持水电解质及酸碱平衡,同时继续予以补充血浆、白蛋白,根据血压、末梢循环等调整脱水量,余治疗方案同前,密切监测生命体征变化。遵嘱执行。
  2013-1-13查房记录:今主治医师查房后指示,患者现乳酸增高明显,存在代谢性酸中毒而且循环不稳定,提示组织灌注不足,建议给予万汶扩容,并予输注白蛋白,但要注意患者心功能情况,建议在补充液体后给予上血滤机,以清楚体内毒素。现患者乳酸进行性升高,预后不佳,需向患者家属交代病情,已遵医嘱执行。患者家属在了解病情后表示理解,并要求如出现心跳骤停,不同意行心脏胸外按压、电除颤等非药物抢救措施,并已签字(详见谈话记录)。
  2013-1-13抢救记录:患者于快速扩容、碳酸氢钠纠酸,血管活性药物升压下,乳酸仍持续高值。代谢性酸中毒未能纠正。于12:50出现心率下降至62次/min,血压为64/32mmHg,即刻予肾上腺素lmgiv,多巴胺lOOmgiv,心率有所上升至72次/min,但血压仍下降,给予碳酸氢钠250ml静脉滴注纠酸,继续予肾上腺素2mgiv,但患者心率仍下降为0,继续先后予肾上腺素2mg、3mg、5mg、5mg、5mg、6mg、6mg、8mg、8mg静脉注射,但患者心率仍为0,血压不升,心电图呈一直线,双侧瞳孔散大,于12:47宣告死亡。患者家属不同意行尸体解剖探查,予签字。
  2013-1-13死亡记录:死亡诊断:1.急性肝衰竭(综合因素所致:感染、药物);2.双肺重症医疗保健相关性××:呼吸衰竭;3.急性肾衰竭(综合因素所致);4.高血压病3级(很高危组):高血压心脏病:左房左室稍增大、主动脉瓣关闭不全(轻微)、窦性心律、心功能IV级;5.慢性阻塞性肺疾病;6.粒细胞减少症;7.2型糖尿病;8.亚临床甲减;9.双肾囊肿;10.胆囊结石。死亡原因:循环衰竭。
  2013-1-16死亡病例讨论记录:李住院医师:患者为老年男性,此次以急性肝衰竭入院,临床表现为纳差、乏力、神志改变,实验室指标表现为肝酶、胆红素升高、出凝血时间延长、血氨升高,患者既往无××、酒精性肝硬化、寄生虫感染等病史,结合患者用药史,不排除药物性肝损害,但B超示肝实质回声粗杂,不排除既往已经存在肝脏上的疾病,此次是在感染和药物的双重诱发下引起急性肝衰竭。在治疗上我们都比较全面和积极,但因为患者高龄、既往基础疾病多,病情进展快,所以最后出现感染加重、多脏器衰竭,所以最终走