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广州医学大学附属第一医院诉李凤霞等医疗损害责任纠纷案
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广东省广州市中级人民法院
民事判决书
(2017)粤01民终10293号

  上诉人(原审被告):广州医学大学附属第一医院。
  法定代表人:何建行,院长。
  委托代理人:宋儒亮,广东诺臣律师事务所律师。
  委托代理人:李立,广东诺臣律师事务所律师。
  被上诉人(原审原告):李凤霞。
  被上诉人(原审原告):范扬辉。
  上述两被上诉人共同委托代理人:王传彪,广东纵横天正律师事务所律师。
  上述两被上诉人共同委托代理人:陈凝,广东纵横天正律师事务所律师。
  原审被告:广州医学大学附属第二医院。
  法定代表人:刘世明,院长。
  委托代理人:张春梅。
  上诉人广州医学大学附属第一医院(以下简称“广医一院”)因与被上诉人李凤霞、被上诉人范扬辉、原审被告广州医学大学附属第二医院(以下简称“广医二院”)医疗损害责任纠纷一案,不服广州市越秀区人民法院(2012)穗越法民一初字第2251号民事判决,向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案,现已审理终结。
  原审法院经审理查明:患者范全安因“间断便后出血3个月”于2011年9月22日到广医一院海印分院住院治疗,入院体格检查:体温36.5°C,脉搏80次/min,呼吸20次/min,血压130/82mmHg。无明显外痔,肛窥截石位11点,7点,3点有肿大内痔脱出,2度,大小1.5-2cm,充血,未及新生物。指套无血染。初步诊断:内痔伴出血。2011年9月23日,患者行PPH手术,安返;当日病程记录显示20时10分开始出现肛门缓慢少量渗血,伴有肛门不适,予更换敷料,白眉蛇毒血凝酶针止血。2011年9月24日,患者行直肠粘膜止血术,安返;当日病程记录显示患者7时30分肝门不适感加重,出现排血便,8时左右肛门出现持续性缓慢渗血,11时30分予以伤口换药、白眉蛇毒血凝酶针后出血未止,再予酚磺乙胺止血,仍有鲜血渗出。2011年9月25日,患者行直肠粘膜止血术,安返;同日再行PPH术后出血肛窥检查术,经检查肛门截石位齿状线上吻合口等位置无活动性出血;同日病程记录显示患者20时30分腹胀不适,偶有鲜红色血液自肛门流出。2011年9月26日,行肛窥检查+胃肠镜检查,未见出血点;同日病程记录显示17时再次出现肛门出血,排血便300ml,下午在手术室全麻下行结肠镜及胃镜检查,肛门吻合口检查均未见明确出血点。胃镜前放置胃管发现患者鼻腔容易出血,鼻腔经胃管后有不易止的出血,麻醉师给予鼻腔填塞;同日进行腹部CT检查、电子肠镜检查、电子胃镜检查、介入放射诊疗检查(选择性腹腔动脉造影术、选择性肠系膜上、下动脉造影术)等检查,其中介入放射诊疗记录与报告显示腹腔动脉、胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉及肠系膜下动脉各分支未见明确出血征象。患者在海印分院住院期间输血红细胞16单位、血浆1900ml,出院诊断:1.混合痔伴出血;2.吻合器痔上直肠粘膜环切术后吻合口出血;3.中度贫血;4.Ⅱ型糖尿病;5.原发性高血压病。
  2011年9月27日,患者转入广医一院总院。入院查体:血压127/87mmHg,心率114次/分,神志清楚,应答切题,皮肤、球结膜、甲床苍白,心率114次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,肛区可见暗红色血性液流出;同日床边胸片、床边腹片、床边肝胆脾胰超声、床边腹部包块B超未见异常,电子肠镜检查结论为肛门渗血;同日病程记录显示患者右侧鼻腔渗血,色鲜红,量不多,但持续。2011年9月28日,行肛门缝扎止血术,截石位见9-11点吻合口有渗血,余下吻合面有水肿,未见明显出血,腔内有血块约200ml,安返。2011年10月2日,胶囊内镜检查小肠未见异常。2011年10月3日,行肛窥检查+肛门缝扎止血术,截石位见9点吻合口有渗血,1、3点吻合口有活动性渗血,颜色较鲜红,安返;同日电子肠镜检查结论痔疮术后吻合口渗血。患者在广医一院总院住院期间,输血红细胞52单位、血浆5500ml,血小板0。出院诊断:1.痔疮术后出血;2.糖尿病;3.高血压。
  2011年10月6日,患者转入广医二院,同日病程记录显示第ⅩⅢ因子定性试验示:24小时纤维蛋白块溶解。2011年10月10日病程记录显示,患者第ⅩⅢ因子定性试验示:24小时纤维蛋白块溶解,且复查纠正试验阳性,说明存在ⅩⅢ因子抗体,诊断为获得性ⅩⅢ因子缺乏症。后经治疗无效患者于2012年2月21日死亡。
  经原审法院委托,中山大学法医鉴定中心对本案进行医疗损害鉴定,并于2016年7月1日作出穗司鉴16xxx202288号《鉴定意见书》(下简称《鉴定书》),分析认为:
  1.由于被鉴定人范全安已经死亡且未进行死因鉴定,为判断医方广医一院对被鉴定人的诊疗过程有无过错存在,和被鉴定人的死亡有无因果关系,必须明确被鉴定人的死因。故需要依据鉴定材料及相关临床医学、法医学知识对被鉴定人的死因进行推断,被鉴定人的临床症状、病史、死亡经过等记录相对详细,具有部分辅助检查结果,具备死因推断的基础,反复向医、患双方告知死因推断的局限性和风险性,医、患双方明确表示理解和愿意承担风险,并在医疗损害鉴定知情同意书上签字。
  呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍,以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换,导致低氧血症伴(或不伴)高碳酸血症,进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。Ⅱ型呼吸衰竭即高碳酸性呼吸衰竭,血气分析特点是Pa0250mmHg。系肺泡通气不足所致。单纯通气不足,低氧血症和高碳酸血症的程度是平行的,若伴有换气功能障碍,则低氧血症更为严重。CO2潴留可引起头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、精神错乱、扑翼样震颤、嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制,这种由缺氧和C02潴留导致的神经精神障碍症候群称为肺性脑病,又称C02麻醉。肺性脑病的发病机制尚未完全阐明,但目前认为低氧血症、C02潴留和酸中毒三个因素共同损伤脑血管和脑细胞是最根本的发病机制。神经细胞内的酸中毒可引起抑制性神经递质γ-氨基丁酸生成增多,加重中枢神经系统的功能和代谢障碍,也成为肺性脑病以及缺氧、休克等病理生理改变难以恢复的原因。
  根据鉴定资料,被鉴定人因右腋下血肿皮肤破溃形成右胸廓蜂窝织炎,并发肺部感染,经多次痰培养证实有多重耐药泛耐细菌生长,××难以控制导致呼吸衰竭,进而出现肺性脑病。结合现有材料及医学知识,被鉴定人符合由于肺部感染致呼吸衰竭并发肺性脑病,最终导致中枢神经系统功能障碍及呼吸功能衰竭而死亡的病理生理过程。
  2.痔是一种常见疾病,是肛垫发生病理性肥大、移位,以及肛周皮下血管丛血流瘀滞形成的团块,出现坠胀、疼痛、出血或嵌顿等临床表现,称为痔。根据痔的所在部位不同分为内痔、外痔、混合痔三类。内痔分四期:一期:排便时出血,血在大便表面,鲜血;或有滴血及喷射状出血,出血量较多。痔块不脱出肛门外。内镜检查,在齿状线上可见淡红色的结节状隆起,有的还可见出血;二期:间歇性排便带血、滴血或喷血,出血量较一期减少,但排便时痔块脱出肛门外,便后痔能自行还纳:三期:排便时出血量减少,但便时内痔常脱出肛门外,或劳累、行走过久,以及咳嗽或负重等腹内压增高时,痔亦脱出肛门外。脱出后痔不能自行还纳,需用手托回或卧床休息,腹内压减低后方可自行还纳;四期:内痔长期脱出在肛门外,不能还纳,或还纳后又立即脱出。内痔发展到三、四期时,多数已成为混合痔,因脱出的痔块较大,常累及到内、外痔静脉丛,因此,混合痔常是由内痔逐步加重形成。
  根据鉴定资料,被鉴定人间断大便后出血3月余,呈鲜红色,为便后滴出或便后喷出,量少,体查无明显外痔,肛窥截石位11点,7点,3点有肿大内痔脱出,2度,大小1.5-2cm,充血,指套无血染,结合上述体征及体查,医方初步诊断为内痔伴出血符合诊疗常规。
  3.痔的治疗方法包括一般治疗、注射疗法、红外线凝固疗法、胶圈套扎疗法及手术治疗。吻合器痔上粘膜环行切除术(PPH)主要适用于Ⅲ~Ⅳ度内痔、环形痔和部分Ⅱ度大出血内痔。
  根据鉴定资料,被鉴定人就诊时内痔为Ⅱ度,非环形痔,体查时指套无血染,被鉴定人可选用的治疗方案有多种,医方经被鉴定人及其家属同意后选用吻合器痔上粘膜环行切除术的治疗方案虽无违反诊疗常规,如在术前能全面告知被鉴定人适用于其所患疾病的治疗方案并供其选择更为妥当。综上所述,医方在选择治疗方案时未尽告知义务,存在不足。
  4.痔手术的并发症常见的有10余种,如出血、尿潴留、疼痛、便秘、粪便嵌塞、切口感染、肛门皮垂、直肠粘膜脱垂、肛门狭窄、肛裂、假性息肉、表皮囊肿、肛瘘、肛门瘙痒、肛门失禁、痔复发。出血有早期及晚期出血,前者是因结扎不紧,脱落出血,后者发生在术后7-10天,多因感染出血。由于肛管括约肌的作用,血液多反流入肠腔,而不易流出肛门外,故出血不容易及时发现。但出现下列征象者,应考虑到出血的可能:①有阵发性腹痛、肠鸣音增强及腹胀;②肛门下坠、便意感加重;③患者出现头昏、心悸、恶心、出冷汗等虚脱症状。凡出现以上情况,应在止痛情况下行直肠指检,必要时行内镜检查,以便及时诊断和处理。如有出血除了全身应用止血或酚磺乙胺等止血药外,抗生素也应适当应用,但关键的是局部止血。如出血量较大,应在腰麻或局麻下缝扎止血。出血量较小,如渗血等用气囊导尿管,或30号肛管,外裹凡士林纱布,两端用丝线扎紧,外面再涂麻醉软膏,塞入肛门内压迫止血,一般均能达到止血目的。
  根据鉴定资料,被鉴定人手术当天即出现出血症状,伴肛门不适感及血红蛋白下降,考虑被鉴定人出现术后并发症(早期出血),医方给予白眉蛇毒血凝酶针及酚磺乙胺止血符合诊疗常规,经全身应用止血药后被鉴定人止血效果不佳,医方行手术缝扎止血亦无违反诊疗常规。经多次手术缝扎止血后,被鉴定人仍有渗鲜血、排血便及有暗红血块排出,按临床疾病诊断思路,医方除考虑吻合口出血外,亦考虑到被鉴定人可能存在消化道出血,故行胃镜、肠镜、DSA及腹部CT排除可能存在的消化道出血的常见疾病,符合诊疗常规。结合2011年9月26日病程记录提及被鉴定人存在行胃镜检查时鼻腔容易出血及不易止血的情况,在转院后鼻腔仍出血,医方即耳鼻喉科会诊,经耳鼻喉科会诊后未发现异常,再请血液科会诊,于9月30日经血液科会诊提出“检查凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、ⅩⅢ”的方案,上述医方的诊疗行为符合临床诊断思路,医方在术后第7天或未能在更早考虑被鉴定人存在凝血因子异常系由疾病的隐匿性及罕见程度所致。但由于医方未予高度重视,在9月30日至10月6日期间均未对被鉴定人进行凝血因子检查,医方上述的诊疗行为违反诊疗常规,存在过错。
  5.第ⅩⅢ因子抑制物极其罕见,至今约有20例。许多病例无明显的诱因。患者常有严重的出血,既往无出血异常的病史,出血与先天性第ⅩⅢ因子缺乏症相似。约半数死于严重出血,半数病例自发缓解。血浆置换、第ⅩⅢ因子浓缩物以及浓缩血小板治疗第ⅩⅢ因子抑制物疗效不佳。泼尼松和环磷酰胺各有治疗成功的报道。获得性第ⅩⅢ因子缺乏指第ⅩⅢ因子抑制物以外由其他疾病引起的第ⅩⅢ因子降低,一般第ⅩⅢ因子水平在正常人的50%左右,与先天性第ⅩⅢ因子缺乏症杂合子的水平相仿。这些疾病常有临床型或亚临床型弥散性血管内凝血。已报道的疾病有Crohn病、白血病、溃疡性结肠炎以及腹部和颅内手术。这些疾病中第ⅩⅢ因子治疗的机制不明,可以设想第ⅩⅢ因子的升高可能以一种目前尚不明的方式有助于伤口愈合和血管的不渗性。
  获得性免疫缺陷病是继发于其他疾病或由其他因素所致的免疫缺陷病。获得性免疫缺陷病的诱因包括:①肿瘤(白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等);②感染(结核分枝杆菌、麻风杆菌、HIV、EB病毒、××病毒、风疹病毒、巨细胞病毒和寄生虫);③遗传性疾病(染色体异常、酶缺乏);④外科手术及创伤(脾切除、胸腺切除、麻醉等);⑤特殊器官或系统功能不全及消耗性疾病(糖尿病、尿毒症、肾病综合征等);⑥免疫抑制剂(激素、环孢素A);⑦营养不良;⑧衰老等。近十余年来,对药物的免疫抑制作用或免疫增强作用的机制已有了相当的了解。能够抑制免疫功能的药物称为免疫抑制剂。通常将免疫抑制剂分为3类;抗炎药物(糖皮质固醇类药物)、细胞毒性药物(环磷酰胺,甲氨蝶呤)和真菌或细菌衍生物(环孢素、FK506、西罗莫司)。免疫抑制剂主要用于治疗抑制排斥反应、自身免疫病、变态反应性疾病等。免疫抑制剂的作用广泛,长期或大剂量免疫抑制疗法可使机体的免疫功能遭受严重抑制甚至缺陷,导致机会感染和肿瘤的发病率增加。免疫缺陷病的治疗原则:①抗感染:感染是引起免疫缺陷病患者死亡的主要原因:②免疫重建;③基因疗法;④免疫制剂:静脉输入免疫球蛋白一般用于体液免疫缺陷;⑤酶替代疗法。
  根据鉴定资料,被鉴定人于2011年10月6日转往广医二院后行ⅩⅢ因子定性试验示“24小时纤维蛋白块溶解”,纠正试验不能被纠正,结合现有医学知识,可诊断为获得性第ⅩⅢ因子缺乏症,但受限于医学的局限性,被鉴定人患获得性第ⅩⅢ因子缺乏症的病因尚未明确。由于获得性第ⅩⅢ因子缺乏症极其罕见,治疗方法欠缺,广医二院探索性予输注甲强龙、环磷酰胺、免疫抑制剂、血制品及血浆置换等治疗,被鉴定人术口出血虽缓解,但仍有反复皮下出血,后以继发性血友病治疗的经验应用美罗华(利妥昔单抗)治疗,出血症状及凝血功能改善。纵观病情,被鉴定人因患获得性第ⅩⅢ因子缺乏症(病因未明),出血症状反复,经免疫抑制剂治疗后继发获得性免疫缺陷病,免疫力下降,导致机会感染率增高,进而出现严重的肺部感染,最终因呼吸衰竭、肺性脑病而死亡。如上所述,被鉴定人所患获得性第ⅩⅢ因子缺乏症(抑制物形成)极其罕见,尽管早期能明确诊断,治疗方法仍不明确,故医方上述的诊断不及时的过错与被鉴定人的死亡之间存在间接因果关系。
  综上所述,医方广医一院对被鉴定人范全安实施诊疗的过程中,未尽到详尽告知义务、高度注意义务,存在告知不足、诊断不及时等过错和不足,其过错和不足导致被鉴定人丧失尽早得到明确诊断的可能性。综合考虑到疾病本身发展的迅猛性、凶险性、现有医学科学的局限性,医方诊疗行为的过错之处与被鉴定人损伤后果之间存在间接因果关系,依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见(试行)》十七(四),原因力为次要因素(参与度为2l%-40%),建议参与度为25%左右。
  由此,该《鉴定书》鉴定意见为:1.广州医学院第一附属医院对被鉴定人范全安的诊疗过程中存在医疗过错和不足行为。2.广州医学院第一附属医院对被鉴定人范全安的医疗过错行为和被鉴定人的死亡之间存在间接因果关系;原因力大小为次要因素;过错参与度拟25%左右为宜(供法庭参考)。
  就中山大学法医鉴定中心作出的《鉴定书》,广医一院申请鉴定人刘某出庭作证,并向鉴定人提问,对此鉴定人陈某1:1.对于医方未予高度重视的依据问题。因医方在2011年9月30日前的血液科会诊时已经提出对凝血因子缺乏、抗体存在这种少见的血液病进行检查,但在2011年9月30日至10月6日期间病历没有看到相关行为故认为医方未予足够重视。2.对于2011年9月30日至10月6日期间是公众假期医院不做包括凝血因子检查等非急诊项目问题。鉴定人认为并没有急诊项目的划分,所谓急诊项目是根据病情而非项目确定,患者从2011年9月23日手术后出血已一周,期间多次止血措施无效,会诊亦排除局部原因出血,此时应考虑系统疾病,且医院已经提出系统性出血,以公众假期为由对病情拖延检查不合适。3.对于广医一院具体违反哪一条诊疗规范问题。根据诊断学一元论,患者情况用手术操作问题已无法解释,进而考虑全身性疾病是可行的,但应以检查来确认、排除其诊断,广医一院将患者放置7日不理,违反了诊断学诊断常规思路的诊疗规范。4.对于罕见的凝血因子缺乏诊断及时与否的依据问题。鉴定人认为没有具体规定而是根据当地诊疗水平。广医一院有条件且已经有诊断思路,广医一院有能力诊断却延后确诊,故是诊断延迟。5.对于鉴定人认为广医一院有过错到患者呼吸衰竭的死亡时如何推断出间接因果关系问题。广医一院不存在手术过错,而在小细节方面,包括术前告知不足,本案手术可采取药物、经典手术等其他方法,但广医一院没有告知相关选择,亦无告知诱发出血可能性即让患者选择PPH手术,后凝血因子检查延迟导致患者在免疫力下降的情况下接受治疗,故与患者死亡存在间接因果关系,但根本原因是患者凝血因子缺乏。6.对于告知不足是否与患者死亡存在因果关系、《鉴定书》参与度界定是否包括告知不足问题。鉴定人认为有因果关系,参与度界定亦包括告知义务。7.对于2011年广州市能做凝血因子检查的医院数量问题。鉴定人陈某2多仅1-3家,包括广医一院所在的广医系统。最后,鉴定人总结陈某1:1.本案并非技术性问题,鉴定人对医方血液诊疗方案没有异议,其不足有二,一是告知不足,二是诊断延误。
  原审庭审中,经广医一院申请,南方医科大学南方医院血液科副主任孙竞出庭作证陈某1:其是广东省血友病诊疗管理中心主任,获得性第ⅩⅢ因子缺乏症是血友病的一种。其对于《鉴定书》确认患者是获得性第ⅩⅢ因子缺乏症没有异议,对有关违反诊疗常规方面有异议。经专门检索广东省医学情报所的报告,可查得到的中国获得性第ⅩⅢ因子缺乏症从1960年至今仅有10例,全世界约38例,广东省仅此一例,属于罕见。第ⅩⅢ因子缺乏症分先天和获得性,先天几率是2000000至5000000分之一,获得性几率更少。国内10例中,6例从发现出血症状到确诊最短15日最长4年4个月,其中2例3个月,2例1年,确诊延迟明显。患者2011年9月23日手术,到确诊间隔13日,时间上最短。广医一院的医生曾经看过同样病例,因此首先想到获得性第ⅩⅢ因子缺乏症以及血小板功能等因素,2011年9月30日病程记录显示谭主任也想到了这一点,证明广医一院有足够诊疗水平。其认为广医一院诊断比较及时,一般血液科医生看到凝血正常不会想到获得性第ⅩⅢ因子缺乏症,可能会想到其他更常见的疾病,如果广医一院违反诊疗常规是否要求过高。广医二院在入院后2日就确诊问题,该问题很容易确诊,但问题在于难以想到是获得性第ⅩⅢ因子缺乏症。2011年9月30日至10月6日没有检查可能是因为国庆,该实验并非急诊,假期可能不开这个实验,仅有凝血四项检查,诊疗常规而言不可能在假期做几百万分之一可能性的检查。对于早期诊断就能治疗好的问题,该概念比较模糊,该病罕见难诊断,治疗都是探索性治疗,没有固定诊疗规程,早诊断不代表能治疗。获得性第ⅩⅢ因子缺乏症死亡率约50%,但案例少。
  对于鉴定人陈某1,李凤霞、范扬辉予以确认;而对于孙竞的陈某1,李凤霞、范扬辉确认其病种介绍,但对于假日因素以及13日确诊为及时的问题李凤霞、范扬辉不予确认。而广医一院则认为鉴定人推断没有数据及准确依据,其结论是没有依据的推断,根据其申请的孙竞陈某1等,诊断不及时的陈某2能成立。
  此外,广医一院认为虽然2011年9月30日至10月1日为假期,但广医一院没有因此停止对病人重视和针对性治疗,而2011年9月30日病程记录中首先想到可能存在获得性ⅩⅢ因子缺乏症的谭获主任的陈某1是不能排除变异性血友病、血小板功能异常或ⅩⅢ因子缺乏症,但目前条件无法检测,当下主要矛盾为止血,可暂缓追查病因,从此可见医院和医生重视程度非常高,《鉴定书》认为广医一院不够重视和违反诊疗规范缺乏依据。此外,客观上当时广医一院不具备检测凝血因子缺乏的条件,公众假期无法对非急诊项目送外院进行检查。再者,鉴定报告所指出的死亡原因主要是肺部感染并非肺性脑病并呼吸衰竭,撇开时间不说,从广医一院手术到广医二院诊断获得性ⅩⅢ因子缺乏再到广医二院给予探索性治疗,其出血情况得到改善甚至止血,病人的获得性ⅩⅢ因子缺乏在经过二家医院治疗后得到了改善,最终在其后出现的皮下出血继发肺部感染到死亡,该过程因素非常多,因此鉴定人推断告知不足或者有诊断不及时,经过如此多因素参与还认为广医一院承担25%的因果关系不具备科学性。综合,广医一院认为《鉴定书》符合证据规则规定中重新鉴定的条件,即该鉴定结论依据明显不足,据此广医一院申请重新鉴定。对此,李凤霞、范扬辉表示广医一院的理由不足以推翻鉴定结论,为其主观推断故不同意重新鉴定。广医二院对《鉴定书》则无异议。
  李凤霞、范扬辉主张赔偿数额包括:1.死亡赔偿金,以2015年广州地区居民人均可支配收入46735元计算13年,即607555元。2.医疗费共630337.87元。其中在广医一院海印分院住院费用31574.44元,广医一院住院费用82335.21元,另有杂费35.75元,合计82370.96元;在广医二院住院费用478397.97元。另遵医嘱购买白蛋白和诺其费用37994.50元。3.丧葬费,以2015年度广州职工月平均工资计算6个月,即41526元。4.陪护费5995元。5.抢救时医院收取的伙食费600.8元。6.转院救护车费用和复印病历等费用532元。7.精神损害抚慰金:50000元。为此,李凤霞、范扬辉提供证据:证据1.《广东省医疗机构门(急)诊、住院收费收据》四张及广州市珠江医疗技术服务有限公司35.75元杂费收据一份。证据2.广医一院处方笺、发票各五张,中山一院收费收据一张,广医二院处方笺及收费收据各29张,上述发票、收据费用共37994.50元,对应李凤霞、范扬辉主张购买白蛋白及诺其费用;证据3.广医二院生活服务公司陪护费用收款收据二张及《陪人费》收据一张,其中收款收据共收取陪护费1555元(1180元+375元),《陪人费》收据共收取陪护费共4440元,合共5995元(1555元+4440元);证据4.广医二院2012年2月2日、21日伙食费收据二张,合计600.8元(545.8元+55元);证据5.广医一院转院费收据、广医二院复印费收据,上述二收据分别支出200元、332元,共532元。广医一院、广医二院对李凤霞、范扬辉计算的赔偿数额无异议,但广医一院主张无须承责。
  另查,患者范全安于1945年1月21日出生,于1977年1月与李凤霞结婚,于1977年8月5日生育范扬辉,并于1980年5月办理独生子女证,范全安的父亲范文和于1970年8月22日报死亡,母亲康带掌于2007年2月26日死亡。李凤霞、范扬辉主张范全安生前仅有配偶李凤霞,无收养子女,亦无立遗嘱,广医一院、广医二院对此予以确认。
  原审庭审中,当事人均同意鉴定人出庭相关费用无须法院处理。
  原审法院认为,根据中山大学法医鉴定中心作出的《鉴定书》以及鉴定人的陈某1,其认定广医一院与患者范全安的死亡之间存在间接因果关系,建议参与度为25%的理由有二个,一是告知不足,二是诊断延误。
  关于告知不足的问题,痔的治疗方法包括一般治疗、注射疗法、红外线凝固疗法、胶圈套扎疗法及手术治疗。吻合器痔上粘膜环行切除术(PPH)主要适用于Ⅲ~Ⅳ度内痔、环形痔和部分Ⅱ度大出血内痔。根据广医一院入院查体记录,患者就诊时内痔为Ⅱ度,非环形痔,体查时指套无血染。因此患者可选用的治疗方案有多种,广医一院经患者及其家属同意后选用PPH的治疗方案虽无违反诊疗常规,但如在术前能全面告知患者适用于其所患疾病的治疗方案,由患者根据各治疗方案利弊以及其自身身体条件综合考虑后再行选择,则更为妥当。事实上,本案中患者虽引发获得性第ⅩⅢ因子缺乏症,但该病症极其罕见且诱因不明,不能苛责于广医一院,但如患者充分了解其疾病有非手术方式治疗可供选择并最终选择少出血或不出血的治疗方式,其完全可以避免诸如诱发获得性第ⅩⅢ因子缺乏症等潜在风险。由此,《鉴定书》认为广医一院存在告知不足的过错,符合《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定,原审法院予以确认。
  关于诊断延误问题,根据当事人陈某1,可确定广医一院早已在2011年9月30日已经提出对获得性第ⅩⅢ因子缺乏症等进行检查,而在患者术后出血已经一周,常规诊疗手段仍无法控制出血的情况下,在国庆放假期间未对上述提议进行及时检查验证,使患者丧失尽早得到明确诊断的可能性,有违医院救死扶伤的职责。此外,广医一院另主张其因不具备获得性第ⅩⅢ因子缺乏症检测条件,国庆假期无法送外院进行检测,但广医一院未就此提供证据证实。况且本案患者在2011年10月6日转入广医二院后确诊获得性第ⅩⅢ因子缺乏症,该期间亦属于国庆假期,可证明即使广医一院存在缺乏检测条件和时值国庆假期等客观原因,患者亦存在通过尽早转入有检测条件的医院尽快确诊等解决方案,而非继续采取原有手段维持现状,致使提高患者存活率的可能性丧失,故对于广医一院的该主张原审法院不予采信。由此,《鉴定书》认为对于患者获得性第ⅩⅢ因子缺乏症的确诊广医一院存在延误过错,原审法院亦予以确认。
  至于广医一院认为《鉴定书》认定其过错与患者死亡之间参与度为25%过高,并要求重新鉴定问题。如前所述,如广医一院在提出第ⅩⅢ因子缺乏症检测等建议后立即采取措施,及时确诊获得性第ⅩⅢ因子缺乏症,患者就可以在身体条件更好、免疫力尚未进一步下降时获得探索性治疗的机会并提高其存活率,再者患者如采取保守治疗等非出血治疗手段,亦不存在面对引发获得性第ⅩⅢ因子缺乏症的风险,故广医一院的过错当然与患者死亡存在因果关系。但是,《鉴定书》以及鉴定人亦陈某1,患者因获得性第ⅩⅢ因子缺乏症,出血症状反复,经免疫抑制剂治疗后继发获得性免疫缺陷病,免疫力下降,导致机会感染率增高,进而出现严重的肺部感染,最终因呼吸衰竭、肺性脑病而死亡,而因获得性第ⅩⅢ因子缺乏症极其罕见,且治疗方法仍不明确,即使提早诊断,亦可能存在不能完全避免患者最终死亡。因此《鉴定书》仅确认广医一院过错与患者死亡之间存在间接而非直接因果关系理由及依据充分,原审法院予以采信,广医一院要求重新鉴定理由不充分,原审法院不予采纳,并确定广医一院的赔偿责任为25%,李凤霞、范扬辉自行承担75%的责任。
  对于李凤霞、范扬辉的损失,原审法院作如下分析:
  医疗费:因广医一院、广医二院对李凤霞、范扬辉计算医疗费630337.87元的数额无异议,原审法院对此予以确认。
  护理费:李凤霞、范扬辉主张陪护费用5995元,有收款收据及《陪人费》收据证实,广医一院、广医二院对该数额无异议,原审法院对此予以确认。
  丧葬费:以本案庭审时上年度即2015年度广东省一般地区国有单位在岗职工年均工资计算为36329.5元(72659元/年÷12个月/年×6个月)。
  死亡赔偿金:患者于1945年1月21日出生,2012年2月21日死亡时已满67周岁,以2015年度广东省一般地区城镇居民人均可支配收入计得死亡赔偿金为451843.6元[34757.2元/年×(20年-7年)]。
  伙食费、转院费及复印费:上述费用合共1132.8元(600.8元+532元),属患者在住院期间支出,且李凤霞、范扬辉提供有相关单据佐证,广医一院、广医二院对数额无异议,原审法院对此予以确认。
  精神损害抚慰金:广医一院的过错虽对患者死亡间是间接因果关系,但李凤霞、范扬辉因此永远失去亲人,故其行为确对李凤霞、范扬辉造成精神上的严重损害后果,故李凤霞、范扬辉诉请精神损害抚慰金50000元合法合理,原审法院对此予以支持。
  鉴定费:本案李凤霞、范扬辉鉴定费支出11000元,广医一院对该数额予以确认,原审法院对此予以支持。
  综上,广医一院总赔偿金额应为296659.69元[(630337.87元+5995元+36329.5元+451843.6元+1132.8元+50000元+11000元)×25%]。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十五条,《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条,《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条的规定,原审法院判决如下:一、广州医学大学附属第一医院在本判决发生法律效力之日起十日内,一次性赔偿296659.69元给李凤霞、范扬辉。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回李凤霞、范扬辉的其他诉讼请求。本案受理费7638元(李凤霞、范扬辉已预付),由李凤霞、范扬辉负担3383元,由广州医学大学附属第一医院负担4255元。
  判后,广医一院不服,向本院提起上诉,请求:1、撤销原审判决;2、依法改判驳回李凤霞、范扬辉所有诉讼请求;3、一审、二审全部诉讼费用由李凤霞、范扬辉承担。主要理由:一、原审判决以下事实认定错误。1、判决和鉴定认为广医一院存在诊断延误。而针对这起极为罕见的病例广医一院的诊断时间堪称世界领先。首先,广医一院并没有置患者“7日不理”。相反,广医一院对于患者的治疗予以充分高度的重视,观察和处理都极为慎重。包括两次院内大会诊,三次院外专家会诊,组织院内院外专家四次手术止血。医院消化内科、放射介入科、呼吸内科和血液科也多次会诊,在原因无法检测的情况下,广医一院没有停止为患者进行止血并通过输血进行诊断性的治疗。其次,专门知识人员孙竞作为血液疾病领域的专家出庭作证,说明全国获得性ⅩⅢ因子缺乏症从1960年至今仅有10例,广东省仅此一例,且广医一院可以说开创了获得性ⅩⅢ因子缺乏症确诊的最短时间,仅仅13天。广医一院医生想到获得性ⅩⅢ因子缺乏症和血小板功能等因素是因为曾看到该病例,换作其他医生看到患者凝血功能正常根本不会想到获得性ⅩⅢ因子缺乏症,更谈不上确诊。再次,广医一院想到获得性ⅩⅢ因子缺乏症的可能,不代表广医一院在2011年时对该疾病具备足够的诊疗水平,且公众假期期间无法对非急诊项目送外院进行检查。事实上2011时,广东省内具备检查该疾病的医院少之又少,广医一院在2011年时对该疾病不具备足够的诊疗水平。鉴定人以广医二院具备检查条件进行推定广医一院具备检查条件,应当由鉴定机构提供证据及相关事实依据进行证明其推断是合理的,否则该推定缺乏事实依据,是不成立的。最后,原审法院没有对患者转院程序的实际情况进行审查,患者的转院程序复杂。2011年9月30日至10月5日期间没有转院是存在客观原因的,非广医一院刻意为之。2、原审判决错误认定广医一院存在告知不足。原审法院、鉴定机构和专门知识人员孙竞均明确确认获得性ⅩⅢ因子缺乏症极其罕见且诱因不明,那么原审法院怎么判定少出血或不出血的治疗方式就可以避免诱发获得性ⅩⅢ因子缺乏症等潜在风险?原审法院、鉴定机构对广医一院经患者及其家属同意后适用PPH的治疗方案不违反诊疗常规是确认。原审认定广医一院的治疗方案不违反诊疗常规,但又要求广医一院在诊疗常规之外承担更多的义务,并据此认定广医一院存在过错,无疑是不符合相关法律的规定,是有失公平公正的,加重了医院的责任负担,不利于医院的健康发展。二、原审适用法律错误。根据《侵权责任法》第六十条“患者有损害,因下列情形之一的,医疗机构不承担赔偿责任;(三)限于当地的医疗水平难以诊疗。”之规定,广医一院限于当时的医疗水平能以诊断患者获得性ⅩⅢ因子缺乏症,对患者损害不承担赔偿责任。而原审认定广医一院诊断延误,并据此要求广医一院承担25%责任,属于适用法律错误。
  李凤霞、范扬辉共同答辩称:同意原审判决。
  广医二院答辩称:同意原审判决。
  本院经审理查明的事实和原审判决查明的事实一致。
  另查明,广州医学院第一附属医院于2013年6月15日变更名称为“广州医科大学附属第一医院”。广州医学院第二附属医院于于2013年6月15日变更名称为“广州医科大学附属第二医院”。
  本院认为,关于广医一院是否存在告知不足的问题。从广医一院2011年9月22日至9月26日的病历资料看,患者就诊时内痔为Ⅱ度,非环形痔,体查时指套无血染。患者可选用的治疗方案有多种,但病历资料没有显示广医一院有将适用于患者所患疾病的治疗方案全面告知患者并供其选择,而是选用了吻合器痔上粘膜环行切除术。虽然选用吻合器痔上粘膜环行切除术的治疗方案经患者及其家属同意,无违反诊疗成规,但在患者选择治疗方案方面,广医一院未尽全面告知义务,存在不足。
  关于广医一院是否诊断延误的问题。根据双方的陈述,广医一院在2011年9月30日血液科会诊时提出对凝血因子缺乏症等进行检查。但从病历资料看,广医一院在2011年9月30日至2011年10月6日期间没有对患者进行凝血因子检查。也就是在患者手术后出血一周,常规诊疗手段无法控制出血的情况下,广医一院在该院血液科会诊已经提出可能存在凝血因子缺乏症后的一周仍没有进行凝血因子等检查,显属未予足够重视。而从广医二院病程记录看,患者2011年10月6日转入广医二院后即获确诊为获得性ⅩⅢ因子缺乏症,并得到广医二院作相应治疗。广医一院本可以通过转院或其他方式让患者尽早得到确诊及治疗,而非从9月30日至10月6日长达7天的时间内仍采用原诊疗方法进行治疗,并且原诊疗方法并未改善患者术后出血情况。综上,综合本案的证据、双方当事人的陈陈述,鉴定人在原审出庭作证的陈述,本院采信中山大学法医鉴定中心鉴定意见书的鉴定意见,认定广医一院在对患者的诊疗过程中,未予高度重视,诊断延误,存在医疗过错。
  关于广医一院主张当时的医疗水平难以诊断患者获得性ⅩⅢ因子缺乏症,对患者损害不承担赔偿责任的问题。确实,获得性ⅩⅢ因子缺乏症极其罕见,但广医二院在2011年10月确诊患者为获得性ⅩⅢ因子缺乏症。由此可见,获得性ⅩⅢ因子缺乏症并非广医一院上诉主张的属于侵权责任法六十条所规定的“限于当时的医疗水平难以诊疗”的情形,并且如前所述,本院认定广医一院应承担赔偿责任是基于广医一院存在告知不足及在2011年9月30日至10月6日期间存在诊断延误。故此,广医一院的该上诉主张不成立,本院不予支持。
  综上所述,经审查广医一院的上诉理由不成立,本院不予支持。原审认定事实清楚,判决并无不当,本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定,判决如下:
  驳回上诉,维持原判。
  二审案件受理费1983元,由广州医科大学附属第一医院负担。
  本判决为终审判决。

审判长  叶嘉璘
审判员  杨玉芬
审判员  苏韵怡
二〇一七年八月十五日

书记员  郑翠影
汤燕弟
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