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莫某某1、管妙东、莫碧琳、广州市第八人民医院、中山大学附属第一医院医疗损害责任纠纷案
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广东省广州市中级人民法院
民事判决书
(2017)粤01民终12243号

  上诉人(原审原告):莫某某1(亦系上诉人管妙东、莫碧琳的委托代理人)。
  上诉人(原审原告):管妙东。
  上诉人(原审原告):莫碧琳。
  上诉人(原审被告):广州市第八人民医院。
  法定代表人:尹炽标,该院院长。
  委托代理人:李某某,广东永航律师事务所律师。
  上诉人(原审被告):中山大学附属第一医院。
  法定代表人:王深明,该院院长。
  委托代理人:曾某某,广东邦达律师事务所律师。
  上诉人莫某某1、管妙东、莫碧琳、广州市第八人民医院(以下简称第八医院)、中山大学附属第一医院(以下简称中山一院)因医疗损害责任纠纷一案,不服广州市越秀区人民法院(2013)穗越法民一初字第1387号民事判决,向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案,现已审理终结。
  原审法院查明:管妙东与患者莫某(男。
  患者因发现××抗体阳性23天于2012年6月11日至18日第一次在第八医院住院治疗,诊断病毒性××(丙型)慢性(轻度)、肝囊肿,予干扰素联合利巴韦林抗病毒治疗。出院后患者一直在该院门诊随访,继续上述药物抗病毒治疗。9月6日患者在该院病案室复印病历时摔倒,出现神志不清、右侧外耳出血,急诊收入院,查头颅示脑出血,蛛网膜下腔出血、颅底骨折,脑挫裂伤,入院后输血、止血、护脑、营养脑神经等对症支持治疗,病情无明显改善,于9月7日转中山一院进一步治疗。9月26日下午患者出现呼吸困难,27日凌晨出现心率减慢,血压下降至不能测出,经抢救无效死亡。
  患者在第八医院治疗期间产生医疗费22369.61元(其中16115.08已由医保报销,自付6254.53元。而6月28日之后发生的医疗费为8374.84元,其中自付2193.19元)。患者在中山一院治疗期间产生医疗费106997.22元(其中150元发生在2012年9月7日,其中106847.22元住院费中有86757.81元已由医保报销,自付20239.41元)。莫某某1等三人还提供发票拟证明2012年9月9日之后自购药物花费21797.8元。
  第八医院第一次住院病历(住院号0000135758):莫某(男,66岁)因“发现××抗体阳性23天”于2012年6月11日入院。现病史:患者23天前体检发现××抗体阳性,无任何不适症状,食欲正常,偶有伴恶心,无尿黄、身目黄染,5月25日检查HCV-RNA2.58E7IU/ml,未诊治。既往史:2010年及今年检查肝功能转氨酶轻度升高,1996年左颞部肿物手术治疗,输过血制品。入院体查:T36.9°C,P60次/分,R20次/分,BP140/94mmHg。全身皮肤粘膜无黄染,无肝掌、蜘蛛痣,巩膜无黄染。心肺无明显异常。腹软,无压痛,肝脾未触及,肝区无叩痛。辅助检查:广东省中医院2012.5.18B超:肝实质回声稍增强。肝囊肿。中山大学第一附属医院2012.6.4××两对半均阴性。HAV-IgM、HCV-IgM(-),HCV-IgG(+),HDV-IgM、HEV-IgM(-),HGV-IgG(-)。肝功能:ALB39.lg/L、GLB42.6g/L、ALT64U/L、AST114U/L、ALP56U/L。初步诊断:1.病毒性××(丙型)慢性(轻度);2、肝囊肿。入院后予完善相关检查再确定抗病毒治疗。
  6月11日血常规:WBC3.96×l09/L,NEU2.06×l09/L,RBC4.04×l012/L,HGB129g/L,PLT134×l09/L。××两对半均阴性。甲功五项:TSH1.9uIU/ml,T4109.6nmol/L,FT415.67pmol/L,T31.76nmol/L,FT34.08pmol/L。凝血四项:PT13.70s,PTA89.23%,INR1.35,TT21.ls,APTT44.2s,Fib2.09g/L。电解质:Glu4.4mol/L,Urea2.8mmol/L,K2.72mmol/L,iCaO.98mmol/L,Ca2+2.06mmol/L,Nal43.2mmol/L。心肌酶组+生化:T-Bilil7.75umol/L,D-Bili5.63umol/L,T-PROT79g/L,ALB39g/L,ALT78U/L,AST131U/L,ADA26.5U/L,ChE5.95U/L,GGT36U/L,ALP80U/L,LAP39.9U/L,5,-NT4.44U/L,CK138U/L,CK-MB19U/L,Urea2.87mmol/L,UA394.6umol/L,Cr89.5umol/L。6月12日肝纤四项:HA156ng/ml,LN131ng/ml,CIV75.2ng/ml,PCIII140.2ng/ml;丙型××RNA:HCV1.51×l07lU/毫升,A-HAVIgG阳性,A-HAVIgM阴性。溶血常规未见异常。6月12日眼科会诊:双眼视网膜平状,视盘界清,血管行径可,暂未见出血及渗出。6月13日B超:考虑肝硬化声像图。肝静脉及门脉血流未见异常。胆囊壁增厚。左肾囊肿。6月14日ANA(-XECG:窦性心动过缓。6月15日HEV-IgM㈠,HEV-IgG(-)。××两对半均阴性。6月15日查房,患者眼底检查无异常,有抗病毒指征,患者同意可予干扰素联合利巴韦林抗病毒治疗。告知患者及家属,其表示理解,签字同意后,予干扰素联合利巴韦林抗病毒治疗。6月16日HCV基因分型非I型。6月18日患者无诉不适,要求出院,予办理出院。出院诊断:1.病毒性××(丙型)××肝硬化(代偿期)2.左肾囊肿。出院医嘱:1.清淡饮食,定期复查,我科随诊。2.坚持抗病毒治疗。
  第八医院门诊病历(莫某。Rx:派罗欣135ug×l,利巴韦林900g/日。下周查血Rt,肝功能+Glu。6月28日:3w,WBC4.58,N1.85,Hbl29,PLT71。同上用药。7月5日:4w,TB27.74,DB8.23,ALT11,AST55。派罗欣135ug×l,利巴韦林900g/日。下周查血Rt,肝功能+Glu,HCVRNA定量。7月12日:5w,无不适,同上用药。7月19日:6W,肝功(-),诉间有头晕。Rx:派罗欣135ug×l,利巴韦林900g/日。4w无查HCV-RNA。7月26日:7w,无不适,同上用药。8月2日:8w,视物模糊。Rx:派罗欣135ug×1,利巴韦林900g/日。下周查HCVRNA定量、肝功能+Glu,血Rt。8月9日:9w,WBC2.44,Nl.0g,Hb63,PLT66,乏力。Rx:派罗欣135ug×l,利巴韦林750g/日,重组人促红素3000u皮下注射。8月16日:lOw,HCV-RNA
  2012年9月6日9:30(补病历):患者9:05左右在病案室复印病历时突然晕倒,后脑着地,神志不清,急送至急诊科,测BP16G/77mmHg,P63bpm,血糖7.lmmol/L,SP0298%,予“低右500mlivgtt”,神志渐转清。“慢××”患者,门诊予“派罗欣135ug/w”治疗中,今我院查血Rt:WBC2.66,Hb49,PLT65。9:20复测BP137/65mmHg,P65,SP0299%(余病史不详,患者无法回答)。PE:神志模糊,右外耳道见血块,颈软,心肺(-),睑结膜苍白。Imp:1.慢××;2、重度贫血;3、头部外伤。Rx:1、血型;2、外科会诊。
  9:45外科会诊:病史敬阅,患者有昏迷史(患者裤上有血渍)。PE:神清,不能回答问题,面色苍白,右外耳道有血性脑脊液流出,颈软,腹部平软,移动性浊音(±),肠鸣音正常。Imp:头部外伤;颅底骨折,颅内血肿?,重度贫血。Rx:1、行头颅CT(如条件许可);2、建议收重症外科,或转外院脑外科。9:40已联系重肝科许敏主任,同意收入重肝科住院。
  第八医院第二次住院病历(住院号0000135758):莫某(男,66岁)因“跌倒后出现神志不清、右侧外耳出血半小时”于2012年9月6日9:59入重症肝病科。现病史:患者在门诊就诊时摔倒后(具体不详)出现神志不清,呼之不应,伴右侧外耳道流血,量约10ml,口吐白沫,遂急诊收入院。患者发病以来伴恶心,呕吐少许胃内容物。患者发现××抗体阳性4月,当时B超检查提示肝硬化(代偿期),但无明显使用干扰素禁忌证,2012-6-15开始使用派罗欣(135ug)+利巴韦林抗病毒治疗。入院体查:T36.0°C,P86次/分,R22次/分,BP165/56mmHg。慢××容,车床入院,神志模糊,可睁眼,但不能对答,对疼痛刺激无反应,压眶反射消失,精神状态较差,查体不合作,重度贫血貌。瞳孔等大同圆,直径约2mm,对光反射灵敏,右侧耳道可见流血,心肺听诊无异常。四肢肌张力稍减弱,四肢肌力0-1级,双侧Babinski征可疑。辅助检查:2012-9-6血常规:白细胞2.66×l09/L,血小板65×109L,血色素49g/L。初步诊断:1.颅内出血?2.病毒性××(丙型)××肝硬化(代偿期)3.肝囊肿。
  入院后予“半托拉嗤”护胃,“氨基酸”支持治疗,“头孢他啶”抗感染,“酚磺乙胺,白眉蛇毒凝血酶”止血等治疗后,患者神志、四肢肌力肌张力有所恢复,但对答不切题,言语欠清,右侧外耳道仍可见流动性出血,经ICU会诊后13:10转入ICU,转入时患者呈谵妄状,呼之能应,不能对答,胡言乱语,四肢躁动。查体:心电监护下:P75-80次/分,R18-20次/分,Bpl20-140/40-60mmHg,Sp0298%,重度贫血貌,左侧眼角可见瘀斑,左侧眼圈肿胀。双侧瞳孔等圆等大,约2.5mm,对光反射正常对称。口角无歪斜,伸舌检查不配合。右侧外耳道可见持续性少许血性液体流出,约1ml/半小时。颈软,脑膜刺激征阴性,双侧Babinski征可疑,Oppenheim征、Gordon征阳性,Hoffman征检查不合作。予以止血及“头孢他啶”抗感染。请耳鼻喉科会诊见鼓膜穿孔,建议加强抗感染。神经外科会诊,患者暂无外科手术指征。神经内科会诊诊断颅脑外伤,脑水肿,重度贫血,建议适度镇静、降颅压。
  9月6日血气分析+电解质八项:PH7.347,PC0224.87kpa,P0220.46kpa,BE-5.3mmo/L,Urea4.3mmol/L,K3.56mmol/L,Nal36.7mmo/L,GLU12.40mmo/L,CL102.70mmo/L,Ca2+1.81mmo/L;血常规:WBC3.40×l09/L,NEU2.44×109/L,NEU%71.80%,RBC1.16×1012/L,HGB36g/L,PLT45×l09/L;凝血四项:PT16.10s,PTA65.17%;头颅CT:1、右侧颅底(颞骨岩部)骨折,伴右颞窝少许积气、右侧外耳道积液;2、考虑双肺尖陈旧纤维灶,以右侧明显;右肺尖局部支气管轻度扩张;双侧胸膜增厚并钙化;3、右肺中叶局限性肺气肿;4、纵膈淋巴结钙化。9月7日凝血六项:FDP194.68ug/ml,PTA59.18%,D-DIC>20000ug/L,FibO.83g/L,生化:TBilil4.4umol/L,DBili6.56umol/L,ALB29g/L,ALT20U/L,AST52U/L,Glu4.92mmol/L,Cr75.5umol/L,Urea4.93mmol/L,降钙素原检测:PCT-Q﹤O.5ng/ml;血气分析+血浆氨+电解质八项:pH7.392,PC0224.56kpa,P0218.28kpa,BE-4.2mmo/L,cHC0320.3mmol/L,Ammonia38umol/L,Nal31.5mmo/L,CL100.8mmo/L,K3.42mmo/L;血常规:WBC4.80×l09/L,HGB64g/L,RBC2.3×1012/L,PLT40×l09/L;乳酸:Lac3.lmmol/L。头颅CT:对比9月6日CT:1、左侧额叶脑出血并水肿,范围较前明显增大;左侧颞顶叶少量出血灶,双侧顶叶及纵裂蛛网膜下腔出血。2、右侧颅底(颞骨岩部)骨折。9月7日查房,患者仍呈谵妄状,下午出现发热,约37.5°C,GCS评分9分,目前患者诊断明确,继续予止血、防治感染,头部降温保护脑细胞,加用“胞磷胆碱注射液”营养脑神经治疗,补充白蛋白等治疗。9月7日中山一院齐教授会诊,建议保守治疗,加强脱水,止血对症治疗。嘉禾外科主任会诊,诊断:脑挫裂伤(左额叶、颞极)、颅底骨折(右中高),建议继续综合治疗。患者家属自行联系中大附一院脑外科,要求转院。9月7日患者签字出院。出院时患者仍神志模糊,GCS评分9分,余查体无明显变化。出院诊断:1.脑出血、蛛网膜下腔出血、颅底骨折;2.脑挫裂伤;3.病毒性××(丙型)××肝硬化(代偿期);4.重度贫血;5.肝囊肿。
  中山一院住院病历(住院号0000939054):莫某(男,66岁)因“跌倒致神志不清2天”于2012年9月7日20:21入神外ICU。现病史:患者昨天上午无明显诱因晕倒,后枕部着地,当时神志不清,呼之不应,右外耳道流血,急送当地医院急诊就诊后神志好转,呈模糊状态,言语含糊,查头颅CT颅内未见明显挫伤出血,予对症观察治疗,今天复查头颅CT示左额叶脑挫裂伤出血,为进一步治疗收住我科。入院检查:T37.5°C,P70次/分,R17次/分,BP118/69mmHg。消瘦,神志昏睡,平卧体位,查体不合作。全身皮肤及黏膜苍白,右外耳道可见血污,无活动性流血。GCS评分11分,神志浅昏迷,高级神经系统检查不配合。双瞳孔直径约2.5mm,对光反射灵敏。四肢肌张力正常,肌力4级;颈有抵抗3横指,双侧克氏征阴性,布氏征阳性,右侧巴彬斯基征、查多克氏征阳性。头部CT:左额脑挫裂伤出血。入院诊断:1.左额脑挫裂伤出血;2.颅底骨折;3.慢性××;4.贫血?入院予完善相关检查,予脱水、止血、护脑对症治疗。
  入院血常规示:WBC3.64×109/L,NEUT%0.73,Hb69g/L,PLT39×l09/L;急诊生化:K3.41mmol/L,Nal30mmo/L,CL101mmo/L。9月8日查房示,患者诊断较为明确,目前无手术指征,予降颅压止血等保守治疗,有颅底骨折,继续使用罗氏芬抗炎治疗。9月9日查房,患者神志不清,呼唤睁眼,言语含糊不清,刺痛定位。血常规:WBC1.61×l09L,NEUT%0.889,Hb92g/L,PLT57×l09/L;急诊生化:K3.45mmol/L,Nal37mmo/L,CL107mmo/L。患者意识障碍较前略有好转,停禁食,改从鼻胃管注入肠内营养维持及补钾,加用白蛋白治疗加强脱水。9月8日、9月10日分别输血浆200ml。9月11日患者意识障碍较前好转,有低热。血常规:WBC12.27×l09/L,NEUT%0.944,Hb73g/L,PLT36×l09/L。9月11日患者转出ICU。9月13日患者神志清楚,精神差,发热,最高体温38.5°C,有咳嗽咳痰。血常规:WBC9.03×l09L,NEUT%0.840,Hb61g/L,PLT18×l09/L。患者仍贫血厉害,血小板低,继续输血治疗,请血液科会诊。患者近2日出现高热,有咳嗽咳痰,有肺部炎症可能,复查胸片,抗生素加强使用,停用罗氏芬改用舒普深;加用丙种球蛋白及胸腺肽增强自身免疫力。9月14日胸片示:1、考虑双××症,建议治疗后复查。2、右侧尖区高密度影,考虑包裹性积液可能性大;左上胸膜增厚。9月15日血液科会诊,诊断:三系减少、出凝血异常查因,抗HCV药物副作用?急性白血病待排,拟9月17日行骨穿检查。患者有出凝血异常,遵会诊意见输注人纤维蛋白原2g。9月16日血常规:WBC3.29×l09/L,NEUT%0.577,Hb80g/L,PLT27×l09/L;急诊生化:K3.96mmol/L,Nal43mmo/L,CLlllmol/L。出、凝血常规:PT14.1s,APTT39.4s,Fbg2.31g/L;DIC检查组合1:D二聚体1585ug/L。9月17日骨髓穿刺检查示骨髓增生活跃,粒系比例增高,红系比例减低,形态正常,可见巨核细胞,血小板少。头颅CT示:1、左侧额叶、双侧颞叶多发脑挫裂伤,蛛网膜下腔少量积血。2、右侧额、顶部硬膜下积液。9月17日消化内科会诊,建议继续抗病毒治疗,聚乙二醇-α-干扰素135ugiHQW,因利巴韦林出现Hb下降,暂停使用。9月18日患者最高体温39.2°c,9月19日仍发热,急性/术后感染组合:CRP40mg/L,WBC7.6×l09/L,NEUT%0.776,Hb84g/L,PLT40×109/L。9月15日瘦标本培养结果提不:××克雷伯菌ESBL,白色念珠菌,药敏:哌拉西林/他唑巴坦敏感(报告日期9月18日)。考虑患者营养差,自身免疫力差,肺部炎症厉害,根据药敏结果更换抗生素,加用大扶康针对真菌治疗。患者目前病情仍较重,转入ICU病房进行监护。患者血小板低,19日、20日继续予输血小板。9月20日请呼吸内科会诊,考虑患者医院获得性费用,建议1.完善相关检查,复查胸片,行痰培养、血培养、G试验、GM试验、PCT等,2.建议大扶康加用至0.4qd,特治星维持不变,根据药敏调整;3.加强化痰(沐舒坦60mgQ8h),舒张支气管(可必特2.5ml,98h,雾化吸入多索茶碱0.31qd;4.建议半卧位,加强气道引流,必要时行纤支镜检查(吸痰)。9月21日患者右侧大腿内侧大隐静脉走行区见局部略硬肿发红,予硫酸镁湿敷,喜疗妥外用。感染组合:CRP43mg/L,WBC4.25×109/L,NEUT%0.802,Hb60g/L,PLT60×109/L;急诊生化:K3.17mmol/L,Nal48mmo/L,CL114mol/L;急诊肝功:白蛋白30g/L,ALT、AST正常。患者血红蛋白低,予输血。9月22日查房:患者精神差,有发热,咳嗽咳痰,两肺可闻及痰鸣音。昨日胃管引出少量浅褐色胃液,胃液潜血反应:阳性(4+)。今日感染组合:CRP42mg/L,WBC5.22×l09/L,NEUT%0.772,Hb68g/L,PLT46×l07L;近几日检查血压在160/75mmHg上下,加用络活喜控制血压。9月23日感染组合:CRP45mg/L,WBC4.58×l09/L,NEUT%0.911,Hb82g/L,PLT46×l09L;患者血压控制不太理想,加用开博通25mgTID控制。肺部炎症明显,痰多发热,继续使用抗生素治疗。9月24日患者一般情况差,意识模糊,需面罩给氧才可维持血氧饱和度在95%以上,仍有发热,胃管有暗红色血性胃液引出,两肺可闻及痰鸣音,感染组合:CRP51mg/L,WBC4.26×l09/L,NEUT%0.810,Hb53g/L,PLT31×l09/L。患者有上消化道出血症状,请消化内科会诊,建议继续使用PPI抗酸药物,加用奥曲肽。贫血症状重,继续输血治疗。请麻醉科会诊行深静脉置管,大扶康加至0.4qd,加用可比特舒张支气管,多翻身拍背排痰。
  9月26日护理记录:9月26日00:00患者咳出大量黄色粘稠痰液,予及时抽吸;3:50患者出现呼吸促,频率波动在35-40次/分,血氧低,波动在85%-90%,予充分吸痰后,氧流量调至6L/分,现血氧恢复至94%-95%。8:15患者血氧波动在83-92%,予吸痰及翻身拍背,仍持续予面罩吸氧。9:10患者意识浅昏迷。11:10患者血压低。14:10患者SP02偏低,波动在90-92%,遵医嘱予急查血气分析,生化、出凝血、血常规、心梗组合。14:30予麻醉科行气管插管接呼吸机辅助呼吸。
  9月26日11:30病程记录:患者血压明显下降,78/38mmHg,测得CVP9.5cmH20,体温38°C。意识障碍较前明显加重,呈浅昏迷状,呼吸稍促,面罩给氧血氧饱和度在95%。患者CVP在正常范围,给予多巴胺200mg,阿拉明20mg加入5%GS50ml中升压,血常规示Hb73g/L,凝血常规提示Fbg测不出。考虑有DIC,予输红细胞、血浆,冷沉淀。
  9月26日17:00抢救记录:患者今日下午出现呼吸困难,查SP0282-87%,血压偏低80-72/25-35mmHg,请麻醉科会诊后建议行气管插管并呼吸机辅助呼吸,请内科二值总会诊后考虑“1、重症××;2、呼吸衰竭;3、呼酸并代酸”。予调整酸碱平衡及应用多巴胺等血管活性药物处理,患者呼吸情况改善,血压较前改善,但考虑患者病情较重,向家属交待病情后,加强监护治疗。
  9月27日凌晨1:00患者出现心率减慢,血压下降至不能测出,持续呼吸机辅助呼吸,SP0280-82%,向二值汇报后,考虑呼吸循环衰竭,予加大静脉应用多巴胺及去甲肾上腺素用量,并加用“阿拉明”静脉推注。患者血压及心率无改善。于1:20心率及血压均不能测出,予持续肾上腺素lmgiv,患者心率及血压不能恢复,予加强补液及心肺复苏30min,仍无生命体征恢复表现,于1:30宣布临床死亡。死亡原因:呼吸循环衰竭。死亡诊断:1、左额叶双侧颞叶脑挫裂伤;2、颅底骨折;3、慢性××;4、重度贫血;5、心肺功能衰竭。
  诉讼中,经莫某某1等三人申请,第八医院、中山一院同意,原审法院依法委托南方医科大学司法鉴定中心对第八医院、中山一院对患者的医疗行为是否存在过失,如有过失,其过失与患者的死亡后果是否存在因果关系;过失参与程度进行鉴定。鉴定前,莫某某1等三人已预付鉴定费21800元。
  2016年6月7日,南方医科大学司法鉴定中心出具《鉴定意见书》[穗司鉴16xxx201131号],其中“分析说明”部分载明:1、关于莫某的死亡原因。因患者莫某死亡后未行尸检,病理学死因不明确,目前仅能根据提供的病历资料进行临床死亡原因分析,考虑患者临床死因系在患慢性××、贫血、免疫力低下基础上,因颅脑外伤继发肺部感染、消化道出血致呼吸循环功能衰竭死亡。2、关于广州市第八人民医院抗病毒治疗是否得当。患者因发现××抗体阳性23天于2012年6月11日至医方处住院治疗,诊断病毒性××(丙型)慢性(轻度),入院完善相关检查后,予干扰素联合利巴韦林抗病毒治疗。出院后门诊随访,继续上述药物治疗。
  1)抗病毒指征和方案选择
  根据丙型××防治指南,血清HCVRNA阳性患者需要抗病毒治疗。抗病毒治疗的目的是清除或持续抑制体内的HCV,以改善或减轻肝损害,阻止进展为肝硬化、肝功能衰竭。干扰素(IFNα)是抗HCV的有效药物,聚乙二醇化干扰素α(PEG-IFNα)与利巴林韦联合应用是目前最有效的抗病毒治疗方案。
  根据病历资料,患者体检发现××抗体阳性,5月25日检查HCV-RNA2.58×107IU/ml(正常参考值<1.0×103iu><1.0×109><50×109><80g>
  根据指南,抗病毒治疗前应进行HCVRNA基因分型(1型和非I型)和血中HCVRNA定量,以决定抗病毒治疗的疗程和利巴韦林的剂量。HCVRNA基因分型为I型,或(和)HCVRNA定量>2×l06拷贝/ml者,PEG-IFNα联合利巴韦林治疗方案:PEG-IFNα-2a180ug,每周1次皮下注射,联合应用利巴韦林800mg/d,至12周时检测HCVRNA。基因分型为非I型,或(和)HCVRNA定量<2×106拷贝>
  根据病历,自6月15日开始医方予患者以利巴韦林900mg/天,聚乙二醇α-2a干扰素135ug/周抗病毒治疗至8月9日。根据记录,6月11日送检样本的××病毒基因分型结果为非I型;5月25日HCV-RNA2.58×107IU/ml,6月11日送检HCV-RNA:1.51×107IU/ml(均>2×l06lU/ml)。根据患者病情状况,利巴韦林可使用800-1000mg/d,医方予以900mg/d剂量合理。而干扰素的使用,医方起始剂量即已为减用量,没有超出推荐剂量范围。故医方予以上述起始抗病毒治疗方案是可行的,不存在过失行为。
  2)抗病毒治疗的监测和随访
  根据指南和专家共识,对接受抗病毒治疗的××患者应进行随访和监测,在抗病毒治疗第1个月应每周检查1次血常规,此后应每个月检查一次至6个月,然后每3个月检查1次至治疗结束。治疗期间每个月检查ALT,治疗结束后6个月内每2个月检测1次。每隔12周监测一次HCVRNA,直至治疗结束。每12-24周监测曱状腺功能与自身抗体。
  患者出院后自6月21日起每周门诊随访,根据记录医方嘱予第3、5、9、13w复查肝功能(相当于每月复查1次),在4w、6w门诊随访时记录肝功正常,对肝功能监测时间基本是合理、规范的。关于HCVRNA定量,病历记录嘱予第5w、9w复查,8月16日10w门诊随访时记录HCV-RNA<>
  3)抗病毒治疗用药调整
  干扰素的主要不良反应为一过性骨髓抑制,主要表现为外周白细胞和血小板减少,如中性粒细胞绝对数≦0.75×109/L,血小板﹤50×109/L,应降低药物剂量,1-2周后复查,如恢复则逐渐增加至原量。如中性粒细胞绝对数≦0.5×109/L,血小板<30×109>
  根据病历,门诊治疗期间从第2w-8w,用药方案为派罗欣135ug×l,利巴韦林900mg/日,9w-10w减量:派罗欣135ug×l,利巴韦林750g/日,11-12W派罗欣135ug×1,利巴韦林600g/日。根据血常规结果,6月21日WBC4.17×l07L,N1.19×l09/L,Hbl37g/L,PLT98×109/L,没有出现骨髓抑制、贫血改变,可继续原抗病毒方案治疗。6月28日(3w)WBC4.58×l09/L,N1.85×l09/L,Hbl29g/L,PLT71×109/L,出现血小板下降,但是仍>50×109/L,未达到需减量和停药的条件,仍可继续原治疗方案。而在第4w-8w期间,没有血常规监测结果,至8月9日(9w)复查时WBC2.44×l09/L,Nl.0×l09/L,Hb63g/L,PLT66×l09/L,出现粒细胞降低,血小板下降,血红蛋白明显下降,因此,不能认为4w-8w期间医方继续原方案治疗是得当的,同时,根据上述检查结果,8月9日干扰素虽可不予减量,但是Hb已经下降至≦8Og/L,出现明显贫血,此时利巴韦林则应停止使用,医方仅予以减量处理后继续使用是不得当,尽管予以使用了重组人促红素,9月6日复查血常规Hb仍进一步下降至49g/L。因此,认为医方未善尽对血常规监测义务及对药物不良反应的高度注意义务,没有根据血常规检查结果合理调整用药,未及时停用利巴韦林,存在过失行为。
  3、关于中山大学第一附属医院的诊疗行为
  2012年9月6日患者在广州市第八人民医院病案室复印病历时摔倒,9月7日头颅CT示左额叶脑挫裂伤出血,左颞顶叶少量出血、蛛网膜下腔出血,右侧颅底(颞骨岩部)骨折,当日患者转至中大附一院治疗。入院后患者还存在贫血和血象异常、肺部感染、消化道出血。
  针对颅脑外伤,根据患者临床表现及CT所见,患者无外科手术治疗的指征,医方予以止血、脱水降颅压、护脑、抗感染等对症支持处理得当,经治疗后患者意识逐渐好转,神志转清,9月14日复查头颅CT脑挫裂伤范围较前减小(9月7日最大范围3.7×3.5cm,9月14日2.8×2.9cm),颅脑外伤病情稳定。医方对颅脑外伤的诊疗措施恰当,不存在过失行为。
  针对贫血、血象异常:根据住院期间血常规检查,患者存在贫血,血小板减少,白细胞减少,及凝血异常,医方予以输注红细胞、血小板、血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等输血治疗及升白处理,并请血液科会诊及行骨髓穿刺明确诊断,诊疗措施得当,不存在过失。
  针对慢性××处理:患者在入院前已长时间使用抗病毒药物治疗,并出现三系减少情况,入院后查血常规9月7日WBC3.64×l09/L,Hb69g/L,PLT39×l09/L;9月9日WBC1.61×l09/L,Hb92g/L,PLT57×109/L;9月11日WBC12.27×l09/L,Hb73g/L,PLT36×l09/L。9月13日患者WBC9.03×l09/L,Hb61g/L,PLT18×l09/L。患者持续血小板低,<50g><30g>
  针对肺部感染:根据病历记录,患者9月11日出现有低热,9月13日最高体温38.5°C,有咳嗽咳痰,查体两肺可闻及少量痰鸣音,9月14日复查CT提示双××症。医方予以舒普深加强抗感染,考虑患者白细胞低,抵抗力差,予丙球+胸腺肽增加免疫力。9月18日痰标本培养报告提示:××克雷伯菌ESBL,白色念珠菌,对哌拉西林/他唑巴坦(特治星)敏感,予以更换抗生素,并加用大扶康抗真菌治疗。9月19日考虑患者肺部炎症较重,意识较前变差再次转入神外ICU病房监护,并请呼吸内科会诊。患者痰多,予以化痰、舒张支气管,翻身拍背排痰,吸痰等对症处理。上述记录表明,在患者出现肺部感染表现后,医方及时予以关注并给予相关处理。但是在气道管理及后续患者病情加重以后的处理上欠得力:根据ICU护理记录,患者持续中量黄白色粘稠痰,病历记录双肺持续有痰鸣音,9月24日出现意识模糊,需要面罩给氧,说明呼吸道通畅程度不佳,通气不佳。患者痰多、出现意识障碍容易引起呼吸道梗阻,应特别注意呼吸道管理及通气、呼吸功能评估。但医方在患者出现上述改变后,首先没有及时给予血气分析监测,充分评估氧合情况。护理记录显示在9月26日00:00患者咳出大量黄色粘稠痰液,3:50患者出现呼吸促,血氧低,医方予以吸痰处理,8:15患者血氧下降,医方予吸痰拍背,持续面罩吸氧,9:10时患者意识转为浅昏迷,在患者反复出现呼吸道不畅,甚至意识障碍加重,以及还合并有消化道出血、循环不稳定的情况下,医方仍未查血气,也无评估是否需要建立人工气道,如行气管插管(意识障碍,气道保护能力差;严重脏器功能不全(上消化道大出血、血流动力不稳定);血气分析提示严重通气和(或)氧合障碍等均是气管插管通气的适应证,直到14:10患者再次血氧低才第一次予以急查血气分析,直到患者出现呼吸衰竭抢救时才气管插管接呼吸机辅助呼吸(护理记录14:30予麻醉科行气管插管接呼吸机辅助呼吸)。上述诊疗过程说明医方对于严重肺部感染患者的气道情况未善尽高度注意义务,存在一定过失行为。
  病程后期患者继发出现上消化道出血,医方予以抑酸、输血、止血,请消化内科会诊,诊疗措施不存在过失行为。
  4、关于医方的过失行为与患者死亡后果之间的因果关系
  患者莫某患有慢性丙型××,在使用抗病毒药物治疗后出现骨髓抑制、贫血等不良反应,机体营养差,自身免疫力差,在合并颅脑外伤的情况下,容易出现肺部感染并发症且感染不易控制。其中,药物不良反应与药物本身作用直接相关,也与个人体质因素密切相关,患者因慢性××接受抗病毒治疗,必须面临和承担药物不良反应的风险,不良反应的发生非医疗行为直接导致。而颅脑外伤系因患者晕倒致伤头部所致,仅不能排除与药物不良反应所致患者贫血、机体状况不佳有关。因此,患者自身疾病、治疗需要带来的药物不良反应、体质状态及颅脑外伤等综合因素系患者最终因并发症死亡的主要因素。
  广州市第八人民医院在对患者抗病毒治疗过程中,门诊随访血常规监测不规范,未善尽对血常规监测义务及对药物不良反应的高度注意义务,没有根据血常规检查结果合理调整用药,未及时停用利巴韦林,存在过失行为,一定程度上有可能加重药物不良反应,与患者贫血加重有一定相关性。
  在转至中山大学附属第一医院治疗后,医方未及时调整用药,存在一定的过失,可能对药物不良反应的及时改善有一定影响,但不是导致患者死亡的直接原因,且住院期间有持续输血对症支持。在患者再次转ICU后,在9月26日患者病情变化加重情况下,未及时监测血气,评估呼吸功能以及时采取措施改善通气,不利于肺部感染控制,对于患者整体病情有所影响。
  综合分析,认为两医方的过失行为与患者最终死亡后果无直接因果关系,但上述过失可能对疾病的进程有一定的影响,在患者死亡后果中有轻微参与作用。
  根据广东省高级人民法院关于《人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见(试行)》粤高法发[2011]56号文件:轻微因素,指损害后果绝大部分由其他因素造成,医疗过错行为起轻微作用,参与度为1%-20%。认为两医方的整体过失行为在患者死亡后果中的原因力大小属轻微因素,参与度拟1%-20%(建议共同参与度为20%左右,两医方分别承担10%)。
  上述《司法鉴定意见书》中“鉴定意见”部分载明:广州市第八人民医院、中山大学附属第一医院在对莫某的诊疗过程中均存在过失,整体过失行为在患者死亡后果中的原因力大小属轻微因素,建议共同参与度拟为20%左右(两医方分别承担10%)。
  莫某某1等三人对上述《司法鉴定意见书》的质证意见:意见书中明确患者摔倒致死、治疗致死都有因果关系,其中过程鉴定书也有详细列明。我方觉得参与度有异议。毕竟患者去世了,也有因果关系,至于共同参与度觉得鉴定机构有偏低的情况。
  第八医院对上述《鉴定意见书》的质证意见:真实性、合法性无异议,鉴定机构相对权威,关联性有异议。由于患者没有进行尸检,死因无法明确。对于报告中无直接因果关系,过错参与度1%。的确属于医疗瑕疵问题,因为瑕疵让医方承担责任不公平。由于该鉴定机构是权威鉴定机构,所以没有申请鉴定人进行出庭。
  中山一院对上述《鉴定意见书》的质证意见:真实性、合法性无异议,10%责任比例关联性有异议,报告中说本案患者进行突发于2012年9月26日,于2012年9月27日凌晨死亡。实际上对于患者肺部感染这一特殊病情,我方一直遵循从低级到高级的控制原则进行抗感染治疗。并且及时将患者转入ICU,该过失与患者死亡之间没有因果关系。
  诉讼中,莫某某1等三人方为证明其主张,还向原审法院提交了广东信一投资有限公司出具的《证明》。
  莫某某1、管妙东、莫碧琳在原审中共同请求法院判令第八医院、中山一院赔偿下列费用:医疗费15237.72(摔倒前在第八医院治疗期间)+7281.89(摔倒后在第八医院治疗期间)+106847.22(中山一院治疗期间)+21797.8(自费药)=151164.63元;误工费(2012年9至2016年6月鉴定意见出具期间)287886元;住院伙食补助费4400元(100元/天×22天×2人);护理费10626元(5313元/月×2人);丧葬费31878元(5313元/月×6个月);死亡赔偿金654290元[46735元/年×(20-6)];精神损害赔偿300000元;鉴定费21800元;本案诉讼费。
  第八医院在原审中辩称:一、我院医疗行为符合诊疗规范,且没有医疗过失行为,患者死亡是由于疾病发展以及医疗意外,与医方行为没有过错关系,我方不同意莫某某1等三人的诉讼请求。二、对部分赔偿项目的具体费用存在异议。
  中山一院在原审中辩称:一、我院不存在医疗过失;二、莫某某1等三人诉请的赔偿项目,赔偿请求超过法定范围,依法不应当支持。
  原审法院认为:《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定:“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五条规定:“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十七条规定:“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十八条规定:“患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。”
  事实上,在莫某某1等三人与第八医院、中山一院均同意的情形下,南方医科大学司法鉴定中心已对患者在本案第八医院、中山一院诊疗过程中,第八医院、中山一院是否存在医疗过错进行鉴定,该鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》是在组织医患双方进行听证,通过对医患双方提交的证据材料进行分析形成的意见,且莫某某1等三人、第八医院、中山一院对于该鉴定中心的鉴定资质、鉴定程序均未提出异议,加之莫某某1等三人、第八医院、中山一院也不能举出相反证据推翻上述《司法鉴定意见书》,故原审法院采纳上述《鉴定意见书》,认定此次鉴定合法,结论依法有效。
  本案的争议焦点是第八医院、中山一院对患者所实施的诊疗行为是否存在医疗过错,如有过错,是否对患者产生损害结果。
  本案中,患者自身患有慢性丙型××疾病,在使用抗病毒药物治疗后出现骨髓抑制、贫血等不良反应,机体营养差,自身免疫力差,在合并颅脑外伤的情况下,容易出现肺部感染并发症且感染不易控制。其中,药物不良反应与药物本身作用直接相关,也与个人体质因素密切相关,患者因慢性××接受抗病毒治疗,必须面临和承担药物不良反应的风险,不良反应的发生非医疗行为直接导致。而颅脑外伤系因患者晕倒致伤头部所致,仅不能排除与药物不良反应所致患者贫血、机体状况不佳有关。因此,患者自身疾病、治疗需要带来的药物不良反应、体质状态及颅脑外伤等综合因素系患者最终因并发症死亡的主要因素。第八医院在对患者抗病毒治疗过程中,门诊随访血常规监测不规范,未善尽对血常规监测义务及对药物不良反应的高度注意义务,没有根据血常规检查结果合理调整用药,未及时停用利巴韦林,存在过失行为,一定程度上有可能加重药物不良反应,与患者贫血加重有一定相关性。患者在转至中山大学附属第一医院治疗后,中山一院未及时调整用药,存在一定的过失,可能对药物不良反应的及时改善有一定影响,但不是导致患者死亡的直接原因,且住院期间有持续输血对症支持。在患者再次转ICU后,在9月26日患者病情变化加重情况下,中山一院未及时监测血气,评估呼吸功能以及时采取措施改善通气,不利于肺部感染控制,对于患者整体病情有所影响。因此,第八医院、中山一院的过失行为与患者最终死亡后果无直接因果关系,但上述过失可能对疾病进程有一定影响,在患者死亡后果中有轻微参与作用。综上,原审法院结合本案的具体情况,酌情确定第八医院、二在本案中各自承担10%的赔偿责任。
  关于人身损失赔偿项目及数额:
  1、医疗费用。(1)因患者在第八医院处治疗的医疗损害发生于2012年6月28日之后,患者在此前的治疗属于对原发疾病的检查和诊治,与第八医院、二的医疗过失行为没有因果关系,不能纳入赔偿范围。而2012年6月28日之后患者在第八医院处花费医疗费8374.84元,其中存在医保报销情况,故扣除医保报销费用后自付的2193.19元可纳入赔偿范围。(2)中山一院的医疗损害行为发生在2012年9月7日之后,患者在中山一院治疗期间产生医疗费106997.22元,扣除医保报销后的自付20239.41元可纳入赔偿范围。(3)莫某某1等三人自购药物花费21797.8元发生在2012年9月7日之后,可纳入赔偿范围。上述医疗费合计44230.4元,第八医院应承担该44230.4元的10%即4423.04元,中山一院仅对42037.21元(扣除上述第八医院治疗花费的2193.19元)的10%即4203.72元承担赔偿责任。
  2、本案莫某某1等三人方主张的丧葬费、死亡赔偿金均应按广东省高级人民法院发布的《广东省2016年度人身损害赔偿计算标准》计算,经核算,莫某某1等三人主张的丧葬费31878元未超过上述标准计算的金额,故原审法院予以照准;死亡赔偿金应为486600.8元。第八医院、中山一院应各自承担上述丧葬费31878元、死亡赔偿金486600.8元的10%。
  3、莫某某1等三人主张护理时间为30天、护理人员为2人与患者实际治疗所需相符,原审法院予以采纳,但计算标准宜参照广州市护工薪酬标准每天100元计算,故护理费应为6000元。第八医院承担该6000元的10%即600元。中山一院仅对患者在其住院期间21天(2012年9月7日至2012年9月27日)的护理费4200元的10%即420元承担赔偿责任。
  4、莫某某1等三人主张的住院伙食补助费应按患者一人计算即为2200元。第八医院应承担该2200元的10%即220元。中山一院应按患者住院21天承担2100元的10%即210元。
  5、莫某某1等三人主张误工费,但其提供的证据不足以证明其存在工资扣发或实际减少的情况,故原审法院不予支持。
  6、鉴定费。本案产生医疗损害鉴定费21800元(莫某某1等三人已预付),应由第八医院承担该21800元的10%即2180元,中山一院承担该21800元的10%即2180元。
  7、精神损害抚慰金。最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定:“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定:(一)侵权人的过错程度,法律另有规定的除外;(二)侵害的手段、场合、行为方式等具体情节;(三)侵权行为所造成的后果;(四)侵权人的获利情况;(五)侵权人承担责任的经济能力;(六)受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的,适用法律、行政法规的规定。”被告的过错行为轻微,故莫某某1等三人方诉请精神损害抚慰金300000元数额过高,原审法院酌情确定第八医院赔偿精神损害抚慰金10000元,中山一院赔偿精神损害抚慰金10000元。
  综上,第八医院应赔偿莫某某1等三人69270.92元,中山一院应承担莫某某1等三人68861.6元。
  综上所述,原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条、第五十八条,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十一条,《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、第十一条的规定,作出如下判决:一、广州市第八人民医院于判决发生法律效力之日起十日内一次性向莫某某1、管妙东、莫碧琳赔偿69270.92元;二、中山大学附属第一医院于判决发生法律效力之日起十日内一次性向莫某某1、管妙东、莫碧琳赔偿68861.6元。三、驳回莫某某1、管妙东、莫碧琳的其余诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费7511元由莫某某1、管妙东、莫碧琳负担6801元,由广州市第八人民医院负担356元,由中山大学附属第一医院负担354元。
  判后,双方均不服,向本院提起上诉。莫某某1等三人上诉请求为:1、改判两被上诉人承担我方全部损失100%的责任;2、改判两被上诉人向我方支付误工费21252元;3、改判两被上诉人向我方支付精神抚慰金300000元;4、本案一、二审诉讼费由两被上诉人负担。(以上各项费用总计621528.6元)
  第八医院上诉称:一、该医院对患者的诊疗行为符合诊疗常规、规范和相关法律法规;二、原审司法鉴定书程序合法,实体相对公正,是相对权威的司法鉴定机构的鉴定,过失参与度为1%-20%,1%是医疗瑕疵,原审法院判决我方承担10%的责任显失公平。故上诉请求:1、撤销原审判决,驳回莫某某1等三人的全部诉讼请求;2、本案案件受理费、鉴定费依法由莫某某1等三人负担。
  中山一院上诉称:一、原审鉴定意见科学依据不充分,错误认定我院需要承担10%的责任;二、原审判决医方承担10%的赔偿责任,没有考虑到医学的局限性和顾忌医护人员的心理感受。故上诉请求:1、撤销原审判决第二项;2、依法改判我院不承担责任;3、由莫某某1等三人负担本案鉴定费和诉讼费用。
  莫某某1等三人辩称,不同意对第八医院和中山一院的上诉请求。
  第八医院和中山一院辩称,不同意莫某某1等三人的上诉请求。
  第八医院和中山一院之间,彼此同意对方的上诉意见。
  二审庭审中,中山一院又主张,原审鉴定结论认定该医院的医疗瑕疵自2012年9月26日开始,故该日之前的医疗费、护理费和住院伙食补助费均与其无关。
  本院二审查明的其他事实与原审查明的一致。
  本院认为:根据医患双方的诉辩意见,本案主要争议焦点在于医疗损害责任比例的认定。在医患双方之间分配医疗损害责任比例,应综合考虑医患过错及患者原发病自身的医疗风险因素,合理衡量上述因素与医疗损害后果之间的原因力大小关系。本案一审委托进行的医疗损害鉴定程序合法,现有鉴定意见对涉案诊疗行为在医学上的专业问题也已作了必要的分析和说明,足以为本案判断医方是否构成医疗过错及因果关系是否成立和原因力大小等问题提供依据。原审法院据此就应否及如何承担医疗损害责任作出判决,在证据采纳方面并无明显不当,本院予以确认。本案医患双方均对原审认定第八医院、中山一院分别对莫某某1等三人因患者死亡所致损失承担10%的责任提出异议,但均未能提供充分有效的证据予以佐证己方的主张,否定或推翻原审鉴定结论。故本院对原审认定的医方承责比例予以确认。
  关于莫某某1等三人上诉的误工费、精神抚慰金问题,患方虽对此提出上诉,但本院审理期间,其既未有新的事实与理由,也未提交新的证据予以佐证自己的主张,故本院认可原审法院对相应事实的分析认定,即对其该两项上诉请求,不予支持。
  关于中山一院提出的医疗费、护理费和住院伙食补助费的计算起始时间问题,经审查,该医院认为鉴定结论认定其医疗瑕疵自2012年9月26日开始,明显错误。原审鉴定结论对该院针对患者慢性××处理的过程中,认定其存在过失是未及时调整用药,减少干扰素用量或停药和停止使用利巴韦林。而该过失系自患者入院时便存在。故,该医院的上述上诉主张缺乏事实依据,本院不予支持。
  据上述分析,结合本院确认的医方承责比例,又因双方未对上述外的其他赔偿项目费用提出异议,故原审法院判决第八医院赔偿莫某某1等三人69270.92元,中山一院应承担莫某某1等三人68861.6元,理据充分,本院予以支持。
  综上所述,原审认定事实清楚,适用法律正确,判决并无不当,本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定,判决如下:
  驳回上诉,维持原判。
  本案二审案件受理费3208元,由上诉人莫某某1、管妙东、莫碧琳负担2566元,由广州市第八人民医院负担321元,由中山大学附属第一医院负担321元。
  本判决为终审判决。

审判长 乔 营
审判员 魏 巍
审判员 张蕾蕾
二〇一七年九月五日
书记员 曾凡峰
孙帅
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