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医疗损害责任纠纷案件的尸检责任负担
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作者:宋文华  来源:  阅读:
医疗责任纠纷案件的专业性决定了此类案件中鉴定结论的至关重要性,尸检作为对已死亡的机体进行解剖以查明死亡原因的一种医学方法,是确诊疾病及死因的最为客观的手段,为患者已死亡案件的鉴定结论的得出提供了重要的依据。但是实践中存在着因种种原因未行尸检或尸检不能等影响医患双方责任认定的问题。那么在司法实践中,应当由哪方当事人提出尸检鉴定,以及在因未行尸检导致无法认定医疗行为与患者死亡之间因果关系及参与度时,应由哪方承担不利的法律后果,值得深入研究并在法律规定方面予以完善。 
  一、问题的提出
  (一)据以研究的案例
  张某因饮酒后昏迷由120急救车送往济南某医院就诊,同日抢救无效死亡。张某妻子袁某及儿子张某某起诉至法院,要求济南某医院赔偿各项损失60余万元。审理中,张某妻子袁某申请就济南某医院的医疗行为是否存在过错进行司法鉴定。北京某鉴定中心出具鉴定结论书,载明济南某医院在对患者张某的诊疗过程中,初步诊断及处理符合临床诊疗要求,但在入院时患者血压较高时,追问既往血压情况、生命体征的检测及相应处理、呼吸道管理、入院后到8:50期间患者病情记载方面存在不足,说明医院的医疗行为存在过错,该过错对患者病情的发展及预后具有不利影响。但患者入院时病情危重,临床救治难度大,死亡后并未进行尸体解剖导致死因不明,故医院医疗行为所存在过错与患者死亡后果的因果关系,依据现有材料尚无法明确。
  (二)争议焦点
  鉴定结论中载明,本案患者死亡后未进行尸体解剖导致死因不明,故无法明确医院医疗行为所存在过错与患者死亡后果之间的因果关系。因此,双方当事人主要争议焦点是应否由医院提出尸检,以及未尸检的情况下双方的责任问题。一审法院经审理认为,现行法律法规对进行尸检的义务人没有明确的规定,《医疗事故处理条例》并没有明确规定进行尸检的义务人是医院,且如果患者家属想进行尸检,完全可以自行委托相应机构进行尸检,故未尸检的法律后果不应由医院承担。根据鉴定结论认定的医院的诊疗行为存在的过错情况,一审法院判决医院承担30%的责任,赔偿袁某、张某某死亡赔偿金等各项费用共182424元。
  二审该案以调解的方式结案,由济南某医院赔偿袁某及张某某22万元。案件审结了,但是这个案件留下的问题却值得研究,医疗机构是否有尸检及告知尸检的义务?未行尸检导致患者死因不明时,是否应由医疗机构承担主要赔偿责任?
  二、现行立法对于尸检的规定及存在的问题
  我国现行法律法规中对尸检时间及主体的明确规定仅见于《医疗事故处理条例》18条,该条规定:患者死亡,医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的,应当在患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的,可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字……医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检,也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检,超过规定时间,影响对死因判定的,由拒绝或者拖延的一方承担责任。
  该条规定了医患双方对患者死因有异议的应当进行尸检,但并未明确进行尸检的主体是医疗机构还是患者。责任主体不明确,就可能导致医患双方均不进行尸检。那么均不申请进行尸检,承担责任的“拒绝或拖延一方”如何确定;不尸检导致死亡原因不能查清时,相应的责任应当由哪一方承担等问题就成为审判中的难点问题。
  三、医疗机构告知尸检及申请尸检的责任考察
  (一)从《医疗事故处理条例》的规定来看
  《医疗事故处理条例》18条规定“尸检应当经死者近亲属同意并签字”,这一点规定了死者近亲属的权利,即死者近亲属对尸检有同意或拒绝的权利。笔者认为,结合第18条规定的“患者死亡,医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的,应当在患者死亡后48小时内进行尸检”,从文意统一角度来讲,应当是医疗机构进行尸检或医院应告知死者近亲属进行尸检,在医疗机构申请或告知尸检的情况下,死者近亲属才有拒绝或同意尸检的权利。因此,从《医疗事故处理条例》18条规定来看,应当由医疗机构申请尸检或向死者近亲属告知尸检。
  (二)从告知义务的规定角度来看
  《侵权责任法》55条规定,医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。此条款是对医疗机构告知义务的一般性规定,限定了告知的主体为医务人员,告知的时间为“诊疗活动中”,告知的对象为“患者”,告知的内容为“病情和医疗措施”。从目前法律规定的告知义务来看,尸检的告知义务显然未被纳入目前我国法律规定中医疗机构告知义务的范围。
  (三)从举证责任分配来看
  1.从适用《民事诉讼证据规定》阶段的举证责任来看。该规定第1条第1款第8项规定,因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果联系及医疗过错承担举证责任。此项规定确立了医疗损害责任适用过错推定原则。在这种举证责任分配下,尸检义务实际是施加于医疗机构的。体现在司法实践中,只要是医疗损害责任纠纷案,法官就必然适用过错推定原则,在医院不能举证证明其医疗行为不存在过错的情况下,判决医院承担赔偿责任。
  2.从适用《侵权责任法》之后的举证责任来看。2010年7月1日《侵权责任法》开始施行,其中第7章“医疗损害责任”第54条为医疗损害责任一般条款[1]:“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。学界及司法界的主流观点是认为第54条的规定实质上对《民事诉讼证据规定》中规定的医疗损害赔偿责任纠纷案件的归责原则、举证责任分配进行了变更,由过错推定原则变更为过错责任原则,即证明医疗机构及医务人员的医疗损害责任构成要件包括过错要件,由原告即受害患者一方承担举证责任,只有在第58条规定的情形下,可以推定医疗机构或者医务人员有过错[2]。那么按照这种举证责任,应当由患者申请包括尸检在内的医疗损害鉴定,从而完成证明医疗机构存在过错的证明责任。在患者未申请尸检导致医疗机构过错不能认定时,应由患者承担不利后果,即驳回患者诉讼请求。
  (四)从司法实践角度来看
  1.地方法院指导性意见的规定。为了解决目前法律法规中对于尸检义务规定不明确的问题,部分地方制定了地方性法规规章,部分地方法院出台了指导性意见,将尸检及尸检告知义务加于医疗机构,对此问题进行了补充性的规定。例如:北京市高级人民法院发布《关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见(试行)》(京高法发[2010]第400号)第16条规定,患者就医死亡后,医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议,医疗机构未要求患者一方进行尸检,导致无法查明死亡原因,并致使无法认定医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的,医疗机构应承担不利的法律后果。医疗机构要求患者一方协助进行尸检,但因患者一方的原因未进行尸检,导致无法查明死亡原因,并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的,患者一方应承担不利的法律后果。
  2.地方法院判例。在法律对于尸检的规定不明确的情况下,司法实践中就出现了同案、类案的判决大相径庭的情况。有些法院认为应由死者近亲属申请尸检,而死者近亲属未申请,最终未尸检的责任应由死者近亲属承担,从而判决驳回死者家属的诉讼请求。
  但是地方法院判决中较为主流的判决意见是医院作为专业机构,应履行尸检告知义务,医院未告知尸检导致无法查明死因时由医院承担相应的赔偿责任,具体“相应赔偿责任”的比例则根据案件具体情况由法院自由裁量。
  有些案件中,鉴定意见认为医院应当向患者家属告知尸检而未告知,存在过错,并结合医院其他过错,认定医院承担一定责任,法院最终依据鉴定意见作出判决。如于国明等与北京中医药大学东方医院医疗损害责任纠纷一案[3]中,北京博大司法鉴定所出具的鉴定结论书载明:被鉴定人于启东于2013年4月18日17时50分钟死亡,死亡后未进行尸体解剖检查,无法明确病理死因。因医方病历中没有关于尸体检验的尸检告知单及相关记载。应认为医方告知义务不到位,存在不足……结合医方的过失情况,综合考虑认为,医方责任程度应为次要责任。
  有些法院对于医院的告知情况要求较为严格,认为医疗机构仅仅就是否尸检征询死者家属的意见还不足以使其免责,还要将尸检的后果、风险等情况全面告知,告知不充分,也应由医院承担相应的责任。如黄文杰、王文娟诉被告淮南新康医院医疗损害责任纠纷一案[4]中,法院审理认为原告方在先行同意尸检之后不再配合尸检,导致最终尸检无法进行,应承担对其不利的相应后果。被告方新康医院在告知原告方尸检事宜时,仅就是否尸检征询了原告方的意见,而未将拒绝尸检的后果、风险等进行详细、全面的告知,亦应承担相应的责任。
  综上可见,对于医疗机构是否具有尸检告知义务,从目前法律规定的角度看,并不统一,司法实践对于尸检及尸检告知义务的分配也不尽相同,函需国家立法层面予以完善。
  四、责任认定裁判规则及立法建议
  鉴于对于尸检责任负担的法律规定现状及医疗损害责任纠纷案件的审理情况,笔者认为法院在审理医疗损害责任纠纷案件时可以把握以下几点裁判规则来认定医患双方的责任,同时,提出几点立法完善建议。
  (一)未经尸检,依医疗机构诊疗情况能够判断出医疗机构的过错及因果关系的,则依据现有的证据判定医疗过错
  1.依《侵权责任法》58条能够推定医疗机构过错的。根据《侵权责任法》58条的规定,凡是医疗机构存在该条规定的三种情形的,直接推定医疗机构存在过错,这三种情形为:(一)违反法律、行政法规、规章以及其他诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。从实践看,违反了法律、行政法规、规章以及有关诊疗规范的规定,是判断医疗机构和医务人员存在过错最直接的标准[5]。作为医疗机构有义务按照相应法律规定对病历进行书写,并对患者的病历资料妥善建档保管,在发生纠纷时提供病历作为辨别责住的依据,如果医疗机构违反了上述义务,则直接推定医疗机构存在过错。在医疗机构存在第58条规定的三种情形时,虽然未尸检确定死因,也可以直接推定医疗机构过错,由医疗机构承担相应的赔偿责任。
  2.依《侵权责任法》59条能够确定医疗机构过错的。按照《侵权责任法》59条的规定,医疗产品损害责任实行无过错责任原则。那么依据此条的规定,尽管没有尸检来确定诊疗过错,但是如果根据鉴定结论或其他证据可以认定药品、消毒药剂、医疗器械存在缺陷的或输入的血液不合格,那么便可据此直接确定医疗机构的诊疗行为存在过错,判决医疗机构承担相应的赔偿责任。
  3.根据病历等诊疗材料能够做出医疗行为与损害后果之间认定的。通过对病历等证据的分析,也可能对患者的死因进行医学推断,进而对医院诊疗过程是否存在过错作出合理判断,为法院客观断案提供专业依据[6]。有些情况下,不是必须进行尸检,鉴定机构依据病历、化验单等诊疗材料也能够作出诊疗行为对死亡之间因果关系及参与度,在当事人没有提供充分证据推翻鉴定结论的情况下,法院即可以依据鉴定结论作出判决。
  (二)未经尸检无法确定过错及因果关系的,根据举证责任判决
  包括尸检在内的鉴定意见实质是证据的一种,只是辅助法官进行事实认定的一种依据。因此,在未行尸检导致没有明确鉴定意见时,法官应当通过审查、判断其他证据,结合案情作出具体的判断[7]。在现有各项证据基础上无法对案件事实进行认定时,则应当根据举证责任判决由负有举证责任的一方承担举证不能的后果。在立法进一步完善之前,依据《侵权责任法》的规定,患者应承担证明医疗行为过错及医疗行为与损害后果之间的因果关系的举证责任,患者未申请尸检导致无法确定过错及因果关系的,应驳回患者的诉讼请求。
  (三)立法完善建议
  1.明确医疗机构的尸检告知义务。目前法律法规对于尸检的告知义务规定不明确,导致各地法院出现不同的判决,笔者认为,立法应明确规定医疗机构有向死者近亲属告知尸检的义务,在医疗机构未向死者近亲属告知尸检,导致无法根据尸检结果做出医疗过错及因果关系认定时,应由医疗机构承担败诉的后果。患者近亲属的尸检同意权应以医疗机构的尸检告知义务为前提。医疗机构的尸检告知义务属于医疗服务合同的随附义务,如果医疗机构未尽到此义务,导致患方丧失知情同意权,则应当承担相应责任[8]。
  具体尸检告知义务如何规定,可以借鉴地方立法经验,一是从预防的角度,以公示的形式张贴出来,对所有患者进行事先的权利告知。如2014年《江西省医疗纠纷预防与处理条例》十六条规定的,医疗机构应在显著位置公布医疗纠纷的解决途径、程序等。医疗机构也应将纠纷发生后申请尸检的程序、进行尸检的重要性等内容在医疗机构显著位置公布,让患方对于尸检有所了解,有效地解决医疗机构与患方信息不对称的情况。二是在纠纷发生后告知。在纠纷发生后医疗机构履行告知义务形成的书面材料、视频材料等可以成为诉讼中极为关键的证据,防止口说无凭的情况出现。立法及实践均可以借鉴《江西省医疗纠纷预防与处理条例》的规定,“尸检应当经死者近亲属同意并签字,无正当理由拒绝签字的,视为死者近亲属不同意进行尸检,医疗机构可以邀请村(居)民委员会、公安机关、卫生主管部门等第三方人员,签字见证。”
  2.明确医疗机构的尸检责任。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》25条第2款规定,需要鉴定的事项负有举证责任的当事人,在人民法院指定的期限内无正当理由不提出鉴定申请或者不预交鉴定费用或者拒不提供相关材料,致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定的,应当对该事实承担举证不能的法律后果。再根据目前《侵权责任法》的规定,患方承担证明医疗机构过错及过错与损害后果之间因果关系的举证责任,那么应由患方申请包括尸检在内的医疗鉴定。但是笔者认为,考虑到尸检对于认定医患双方责任、化解矛盾纠纷的重要性,应当在立法中明确医疗机构的尸检责任。在患者死亡后,患者近亲属一旦表示不同意医院出具的临床死因诊断,对于患者的死因表示异议,医疗机构就应当及时地向患者家属告知尸检。在患者家属同意尸检但不申请尸检时,为确定诊疗行为与患者死亡之间是否具有因果关系,医疗机构具有申请尸检的责任。如果患者家属不同意申请尸检,医疗机构可留存相应证据来免责。
  综上,从目前的司法裁判角度看,未经尸检,依据现有证据能够作出医疗过错及因果关系认定的,则直接作出相关责任认定;依据现有证据不能作出认定的,则依据举证责任分配确定医患双方责任。从立法的趋势来看,考虑到患方的相对弱势地位及医疗机构的举证可能性,应明确规定医疗机构的尸检告知义务,以及在患方同意尸检但不申请尸检时医院的尸检责任,在医疗机构未告知、告知不当(包括告知内容不当、告知对象不当等)或未申请尸检时,由医疗机构承担不利的法律后果。
【注释】 [1]杨立新:《医疗损害责任一般条款的理解与适用》,载《法商研究》2012年第5期。
[2]杨立新:《<侵权责任法>改革医疗损害责任制度的成功与不足》,载《中国人民大学学报》2010年第4期。
[3]参见(2015)二中民终字第01501号,载中国裁判文书网http://www.court.gov.cn/zgcpwsw/bj/bjsdezjrmfy/ms/201502/t20150226_6698281.htm。
[4]参见(2013)田民一初字第01161号黄文杰、王文娟诉被告淮南新康医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书,载中国裁判文书网http://www.court.gov.cn/zgcpwsw/ah/ahshnszjrmfy/hnstjaqrmfy/ms/201501/t20150102_6052034.htm。
[5]奚晓明主编:《〈中华人民共和国侵权责任法〉条文理解与适用》,人民法院出版社2010年版,第411页。
[6]余怀生:《病历瑕疵与医疗过错责任认定》,载《中国卫生人才》2014年第7期。
[7]余明永主编:《医疗损害赔偿纠纷》,法律出版社2010年版,第82页。
[8]李冬:《医疗纠纷中尸检必要性的探讨》,载《中国卫生人才》2014年第11期。
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