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膜性肾病后死亡医疗纠纷鉴定听证陈诉意见
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尊敬的各位司法鉴定专家

您们好!北京市鑫诺律师事务所接受李某等人的委托,指派律师户传朝、杨丹律师作为代理人参加其与北京某某医院医疗损害责任纠纷一案的诉讼活动。现法院已委托贵中心对此案中被告医院诊疗过程是否存在医疗过错,以及医疗过错同死亡之间的关系进行鉴定。我们衷心希望贵中心不偏不倚,客观公正的作出科学、真实、公平的鉴定结论,以维护患者作为弱者方的合法权益。

对以上委托的相关鉴定事项我们发表如下有关的鉴定代理意见。

综合所有的病历材料,我们认为被告过错如下:

某大学附属北京某某医院(以下简称某某医院)未尽全面医疗义务,存在护理严重不当、误诊、误治、监护不当、治疗方案、治疗措施、急救措施延误、手段不合理、用药错误、未履行相应告知义务的多项严重过错。

患者的死亡原因是由于医方的连续多项严重过错导致:

首先,护理严重不当,患者原发病并不严重,在身体已经好转在做康复并能够出院的情况下,护士开窗使有肾病的患者受凉。造成呼吸道感染。ICU的通风应当在没有患者的情况下进行通风换气,并且换气时室外空气应当清新无污染。时至严重雾霾下的通风且室外温度及其寒冷的通风,即使是健康人群都有可能造成受凉感冒,况患者裸身薄被,且罹患肾病,作为易感人群是肯定会造成呼吸道感染的,也果然出现致命的肺部感染这一人为恶劣的状况的发生。且神内ICU室内温度持续过低也是造成患者肺部感染的高危因素。患者去世前始终在控制肺部感染,肺部感染是导致患者死亡的重要的直接的因素;

其次急救治疗措施延误,患者无尿且肺部感染后情况危急,需要马上进行血滤,但医方拖延两天后才给患者进行血滤,延误了患者病情,加重患者病情持续恶化,也与患者的死亡有着直接的因果关系;

并且存在延误治疗的过错。在患者入院期间发生继发性脑梗,正是由于患者在ICU的受凉,温度、湿度急剧变化,诱发了二次致命性、严重性、不可恢复的大面积脑梗塞。是由于医院的医疗、护理严重失当造成的。而医方没有及时发现,导致患者因脑梗死亡,也是导致患者死亡的重要、直接原因。

被告实施使用镇静剂导致患者出现排尿减少并导致肾病持续加重,出现不可逆的昏迷,医院用药的明显的、严重错误也是导致患者死亡的重要因素。

医方隐匿了《重症病人监护记录单》。对其真实性不予认可,理由:原告向被告提出封存全部病历的要求后,被告未对该部分予以封存,原告认为该部分病历已被破坏了原始性、完整性、真实性和可信性,不能作为合法的证据使用。根据侵权责任法的规定,医方应当承担相应的责任。

 

正是医方的医疗护理措施严重不当、处理方案错误直接导致病情急剧恶化,出现危机病情忽视、疏忽大意、误诊、漏诊;医院的不当行为直接导致患者肺部严重没有控制的感染、治疗方案、治疗措施、护理不当、用药错误、急救处理延误的多项严重过错导致患者的死亡;患者在医方治疗期间,医方未尽全面医疗义务,出现多项严重过错,医院的严重过错导致患者的死亡,同患者的死亡有直接的、完全因果关系。

如果医方能够及早进行针对性、特异性、正确性的治疗措施,并尽到全面治疗、护理义务,医疗措施如果得当,不出现重大失误,患者将不会出现死亡的严重后果,患者将会痊愈出院,正是医方一系列的过错导致患者死亡结果的发生。

 

具体理由分析如下:

一、北京某某医院未尽全面医疗义务,存在护理严重不当、误诊、误治、监护不当、治疗方案、治疗措施、急救措施延误、手段不合理、用药错误、未履行相应告知义务的多项严重过错。

诊疗经过:患者吴某某,女,殁年73岁,2016年2月25日因“脑梗”于某某医院急诊就诊,在抢救室观察,输液、上尿管,当天患者意识清楚,能交谈及正常沟通,只是有左上、下肢活动部分受限,其他指标都基本正常,可以自主进食。27日继续观察治疗,交谈吃饭排尿都正常,排尿量2000左右。家属问医生能不能进病房被告之没有床位。28日转入神内ICU。2月28日下午患者入住神内ICU,入院初步诊断:“脑梗死、膜性肾病、肾功能不全等”,当日神智清楚语言表达流利病情稳定。29日家属探视,言语交流顺畅,几日订餐进食均是正常餐饮。          

 3月1日患者向家属反应ICU的室温比急诊室里低,并且ICU里脱光衣服身体只盖一床被子更觉得冷。因为患者有肾病怕着凉,所以家属就向当班护士反应室温冷要求多加一床被子,护士没有给加,也没有解决病人提出的问题。3月1号,医生告诉家属,患者病情稳定,吩咐让患者低盐低脂优质蛋白饮食,同时在患者身体条件好的情况下,叫康复科的医生开始做日常生活及肢体训练康复,大约做了3次左右,随后医生提出患者一切正常,让患者出院做康复治疗。并问家属愿不愿意转到某某医院下属的合作医院,由于患者长年的肾病膜性肾病4期,需要打肾病专用的补血针,要求康复医院有肾病科,医生答复和某某医院合作康复的下属医院里没有单独的肾病科也没有患者长期打的补血针,家属就去联系有肾病科的能做康复的医院。2号到5号之间多名医生都催促家属办出院,并提出来患者尿量每天都1000以上,无需担心肾病的原因,可以先转到某某医院下属六里屯医院做康复。

患者情况变化从3月4日开始了,北京市气象局3月2号-3月4号发布雾霾黄色预警重度空气污染,温度5到14度,家属下午3点去医院探视,发现病房里只有患者一个人,室内3个窗户全部打开,马上向护士提出室温低患者有肾病,现在身体又虚弱,在重度雾霾污染的天气情况下,不适宜开窗,要求关闭窗户。护士不关并且解释说因为2点走了病人开窗通风,当时家属就和护士发生口角争执,直到3点30分家属离开时窗户都没有关。 

3月5号家属探视时,患者反映肩膀冷,有些不舒服,出现感冒迹象,家属再次向护士提出要求多加一床被子,再次被拒绝后自己从家里带来一床被子给患者使用。同时向主治医生纪大夫和其他医生反映3月4日护士开窗过长、护理不当的情况,造成患者有着凉感冒症状,但医生没有采取任何针对措施。

3月6号家属探视时,患者食欲,精神没有以前好,感觉冷。也向护士反应了情况。

3月7日,家属找好医院准备出院时被告之患者3月6日晚上发烧,肺部感染严重,不能出院,当天,医生说患者出现吞咽困难并下了鼻饲,而且出现排尿尿量少,肾病加重,需要继续治疗。

3月7日、8日患者病情恶化严重。喘的厉害,肺部感染无法控制,无尿。医方给予吸痰、雾化。患者情况危险,但意识一直清楚语言交流正常。主治医生说应该马上做血滤,但神内ICU没有机器,需要等待转别的科室做。晚上家属接到医生电话,说虽然氧合上来了,但喘的有点厉害为了保险还是给病人下呼吸机。

3月9号一早家属到医院时发现患者处于深度睡眠状态无意识,问情况被医生告之3月8日晚上下了呼吸机后患者配合不好所以打了镇静剂。3月9号一直从早上8点到下午4点才转到外科ICU,当晚做了血滤,主治医生马上就下了病危通知书,并告诉家属由于患者没有尿,肺部感染重,身体全部液体到了肺,造成肺水肿压迫心脏,情况危急随时会出现死亡,由于转来的时候就打了镇静剂,怕患者醒过来耗氧高,所以接着打镇静做血滤治疗,镇静剂前后一共用了4次。3月10日,治疗肺部感染,做血滤。当日家属对神内ICU提出投诉。3月13号科室回复投诉,承认护士2点30到3点30开窗1个小时,(实际情况是3月4号当日护士说两点开窗,直到三点半家属走的时候窗户都是开着的,医院对于情况有所隐瞒)。

由于做了血滤,3月11日,患者肺部感染得到控制,一些指标都也得到改善。3月11日最后一次用镇静剂,等待患者苏醒。 但直到3月14日患者始终未清醒。

3月14日患者做脑和肺部CT,发现左边有大面积的二次脑梗,由于二次脑梗不知道是什么时候发生的,面积又大,神内科医生会诊后告知家属,患者清醒过来的机会非常渺茫,而且预后非常差,没有生活质量,开了二种自费药试试。之后患者一直没有意识持续昏迷,始终没有清醒过来,家属期间和医生多次沟通,得到的回复都是清醒过来的机会非常渺茫,即使醒过来,预后也是很差,需要终身气管切开吸痰,长期身上插管子做血滤透析,忍受病痛的折磨。家属不想亲人没有质量的生活,痛苦的忍受疾病的折磨,生不如死。且没有治疗价值,徒增痛苦。于3月15日放弃了血滤,3月16日放弃了有创抢救。于3月24日放弃了输液治疗,只鼻饲给药治疗。3月26日下午患者去世。医院开具死亡证明推断书,死亡原因“多发性脑梗死”。

1)护理严重不当,当患者为肾病患者已经感觉冷时,没有采取保暖措施。其次不正确的通风方式,导致身患肾病,本来已经很虚弱的患者雪上加霜,直接导致肺部感染。新增不应当出现的致命性疾病。

患者原发病并不严重,在身体已经好转在做康复并能够出院的情况下,护士开窗使有肾病的患者受凉。造成呼吸道感染。ICU的通风应当在没有患者的情况下进行通风换气,并且换气时室外空气应当清新无污染。时至重度雾霾下的通风且室外温度及其寒冷的通风,即使是健康人群都有可能造成受凉感冒,况患者裸身薄被,室内3个窗户全部打开,且罹患肾病,作为易感人群是肯定会造成呼吸道感染的,也果然出现致命的肺部感染这一人为恶劣的状况的发生。且神内ICU室内温度持续过低也是造成患者肺部感染的高危因素。患者去世前始终在控制肺部感染,肺部感染是导致患者死亡的重要的直接的因素;

膜性肾病可起病于任何年龄,多见于四五十岁成人,男性高于女性。主要症状是肾病综合征和无症状性蛋白尿。膜性肾病会带给机体很大的危害,除了做好预防和治疗工作外,平时的护理同样不可缺少。那么,怎样做好膜性肾病的护理工作? 

首先,要积极治疗。膜性肾病根据病因可分为特发性、继发性和家族性。特发性模型肾病临床进展缓慢,部分患者可自发缓解,而约30%~40%患者最终发展至终末期肾脏疾病或死亡,所以积极正规的治疗非常关键。作为医生要做好患者的健康指导工作,使病人对病情做到了解,自身具有防病治病的常识,主动定期随访。

其次,要做好预防感染等工作。感染会导致膜性肾病复发加重,所以要积极预防温度变化导致感冒等各类感染。

再次,在治疗的过程中要注意并发症的治疗。膜性肾病常见的并发症有感染、血栓及栓塞并发症、急性肾功能不全等,要积极预防和治疗。

最后,膜性肾病患者要做好充分的休息和饮食平衡护理工作。膜性肾病患者不可劳累过度,饮食应以优质低蛋白为主,注意维生素、微量元素等营养的补充,同时避免肾毒性药物的使用。保持室内阳光充足,冷暖适宜,免受受凉和风寒。

 

膜性肾病的护理工作非常重要,可以直接影响到患者的病情恢复和进展。肺炎起病急骤,常有淋雨、受凉、劳累等诱因。

具体到本例患者,在重度雾霾下温度又极低持续通风,三面窗户全开。患者罹患肾病,且身体虚弱。直接导致患者肺部感染。对于通风这一情况,3月13号神经内科监护科室回复投诉,承认护士2点30到3点30开窗1个小时,(实际情况是3月4号当日护士说两点开窗,直到三点半家属走的时候窗户都是开着的,医院对于情况有所隐瞒)。3月5号家属探视时,患者反映肩膀冷,有些不舒服,出现感冒迹象,家属再次向护士提出要求多加一床被子,再次被拒绝后自己从家里带来一床被子给患者使用。同时向主治医生纪大夫和其他医生反映3月4日护士开窗过长、护理不当的情况,造成患者有着凉感冒症状,但医生没有采取任何针对措施。

发热程度可划分为:

低热 37.3~38℃(99.1~100.4F)

中等热38.1~39℃ (100.6~102.2F)

高热39.1~41℃ (102.4~105.8F)

超高热 41℃ (105.8F)以上

根据2016-3-6日病程记录记载患者体温为:36.2-37.4,即使根据医院的记载患者也已经出现发热症状。

【附该答复意见以及当时的天气情况】患者本已经可以出院进行康复,各项生命体征平稳,因这一致命的过错,导致患者起于肺部感染,病情持续恶化,终告不治。过错不可谓不严重,过错不可谓不明显。

2)其次急救治疗措施延误,患者无尿且肺部感染后情况危急,需要马上进行血滤,但医方拖延两天后才给患者进行血滤,延误了患者病情,加重患者病情持续恶化,也与患者的死亡有着直接的因果关系;

2016年3月7日、8日患者病情恶化严重。喘的厉害,肺部感染无法控制,无尿。医方给予吸痰、雾化。患者情况危险,但意识一直清楚语言交流正常。主治医生说应该马上做血滤,但神内ICU没有机器,需要等待转别的科室做。晚上家属接到医生电话,说虽然氧合上来了,但喘的有点厉害为了保险还是给病人下呼吸机。

3月9号一早家属到医院时发现患者处于深度睡眠状态无意识,问情况被医生告之3月8日晚上下了呼吸机后患者配合不好所以打了镇静剂。3月9号一直从早上8点到下午4点才转到外科ICU,当天晚上才做了血滤。

患者在3月7日就出现应当进行血滤的情形,正是医院的准备工作不充分,器械缺失,又没有及时调剂,导致患者迟迟没有进行血滤,肾功能损害进一步加剧,贻误了病情,加重病情的恶化。

3)医方存在延误治疗的过错。在患者入院期间发生继发性脑梗,正是由于患者在ICU的受凉,温度、湿度急剧变化,诱发了二次致命性、严重性、不可恢复的大面积脑梗塞。是由于医院的医疗、护理严重失当造成的。而医方没有及时发现,导致患者因脑梗死亡,也是导致患者死亡的重要、直接原因。

2016年3月9日一早患者家属到医院时发现患者处于深度昏迷状态并毫无意识。问情况被医生告之3月8日晚上下了呼吸机后病人配合不好所以打了镇静剂,但打镇静时是家属不知情的。未履行相应的告知义务。3月14日做了脑和肺部CT,发现左边有大面积的2次脑梗,我们认为二次次脑梗在3月8日就发生了,3月8日已经出现脑梗。脑梗塞的症状为 头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心、呕吐、运动性和(或)感觉性失语甚至昏迷。患者家属3月9日一早就发现深度患者昏迷,即使打镇静剂,也不可能导致昏迷,何况药物也有时效性。因此在3月8日就有可能昏迷,出现脑梗塞的症状。医方存在误诊、漏诊的过错。并且延误了治疗。

4)被告实施使用镇静剂导致患者出现排尿减少并导致肾病持续加重,出现不可逆的昏迷,医院用药的明显的、严重错误也是导致患者死亡的重要因素。

3月9号一直从早上8点到下午4点才转到外科ICU,当晚做了血滤,主治医生马上就下了病危通知书,并告诉家属由于患者没有尿,肺部感染重,身体全部液体到了肺,造成肺水肿压迫心脏,情况危急随时会出现死亡,由于转来的时候就打了镇静剂,怕患者醒过来耗氧高,所以接着打镇静做血滤治疗,镇静剂前后一共用了4次。

排尿困难,既可引起患者紧张,又可升高腹压,诱发脑梗塞;因此应避免使用诱发或加重排尿困难的药物,如镇静剂、乙酷胆碱括抗剂(如阿托品、山蓖旁碱等),使用镇静剂既导致患者排尿减少,导致肾病持续加重,又诱发了脑梗塞的发生,更会加重患者的昏迷。对于该例患者应禁忌使用。

5)在庭审过程中,双方当场打开封存的病历,缺少《重症病人监护记录单》。医方隐匿了《重症病人监护记录单》。对其真实性我们不予认可,理由:原告向被告提出封存全部病历的要求后,被告未对该部分予以封存,原告认为该部分病历已被破坏了原始性、完整性、真实性和可信性,不能作为合法的证据使用。根据侵权责任法的规定,医方应当承担相应的责任。

  1. 医方庭审中提出护理记录不是病历范畴,关于护理记录是否属于病历范畴的相关法律规定:
  2. 医疗机构病历管理规定自2014年1月1日起施行

第九条 住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单病重(病危)患者护理记录。

  1. 《卫生部病历复印管理规定》

第四款   病历复印的内容:   2 包括门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等。主观部分不能复印,包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。 

 

以上法律规定可看出护理记录属于病历的范畴。

 

病历不予封存不能作为鉴定依据,我们在庭审过程中阐述了没有封存的病历部分不能作为鉴定检材。法庭认可我们的观点,没有将当时应当封存而没有封存的护理记录作为证据使用。

医疗损害责任纠纷中医院要承担举证责任,病历是最重要的依据,医院必须证明病历的完整性,如果医院未按规定封存病历档案,会破坏医疗档案的原始性、完整性、真实性和可信性,未封存的病历不能作为合法的证据使用。

由于被告封存的病历资料中缺乏护理记录即不全的病历记录且是重要的病历记载部分,这些病历的缺失会导致鉴定人对是否存在医疗过错及与损害后果之间是否存在因果关系及所占比例因病历材料不全不能客观作出判断。且这一重要的病历部分缺失会直接影响鉴定的进行和开展。

二、医方的严重医疗过错同患者的死亡之间存在着直接的、完全的因果关系。如果医方能够及早进行针对性、特异性、正确性的治疗措施,并尽到全面治疗、护理义务,医疗措施如果得当,不出现重大失误,患者将不会出现死亡的严重后果,正是医方一系列的过错导致患者死亡结果的发生。 

医方的护理严重失误、延误治疗、处理方案错误直接导致病情急剧恶化,出现危机病情忽视、疏忽大意;治疗方案、治疗措施、护理不当、用药错误、急救处理延误的多项严重过错导致患者的死亡。

如果医方能够及早进行针对性、特异性、正确性的治疗措施,并尽到全面治疗、护理义务,医疗措施如果得当,不出现重大失误,不在医院患者就不会死亡,悲剧就不会发生,患者的生命不但会延续且会痊愈出院。

 

正是医方一系列的过错导致患者小疾造成大患,本来不该发生的死亡结果却令人意外的的发生。

以上意见,请鉴定机构予以慎重考虑。以维护当事人的合法权益。                         

                              

O一七年七月十一日

 

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