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关于张某就诊于某某总医院 医疗损害责任纠纷一案医疗过错司法鉴定环节的代理意见
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尊敬的各位司法鉴定专家

您们好!北京市鑫诺律师事务所接受张某某等人的委托,指派律师户传朝、杨丹律师作为代理人参加其与某某总医院医疗损害责任纠纷一案的诉讼活动。现法院已委托贵中心对此案中被告某某总医院诊疗过程是否存在医疗过错,以及医疗过错同死亡之间的因果关系、责任程度进行鉴定。我们衷心希望贵中心不偏不倚,客观公正的作出科学、真实、公平的鉴定结论,以维护患者作为弱者方的合法权益。

对以上委托的相关鉴定事项我们发表如下有关的鉴定代理意见。

综合所有的病历材料,我们认为被告过错如下:

某某总医院未尽全面医疗义务,存在误诊、漏诊、误治、监护不当、治疗方案、治疗措施、用药错误、急救措施延误的多项严重过错;首先,被告未能及时诊断、发现、也没有认真阅读化验单,严重的马虎大意、极其不负责任导致患者在住院期间发生糖尿病,且血糖指标在很短的时间,从7一路飙升到41的指数,由于住院期间给患者使用葡萄糖、让患者多吃水果及大量饮用含糖的饮料这些错误的医嘱,导致患者发生了本来不应当出现的糖尿病,并且新发糖尿病症状严重,导致只能先行治疗患者糖尿病,延误了原发癌症的治疗,贻误了最佳治疗时机,导致癌症持续进展及恶化。再加上不应当出现的严重糖尿病给患者的病情雪上加霜,终告不治。其次,被告在实施放疗时,未履行相应告知义务,没有把放疗的具体措施和相应的风险告知患者方,侵犯了患者方的知情权且发生了不应当出现的并发症。放射剂量过大,存在过度医疗的严重过错。并且没有及时预防,也没有及时发现、处理以及实施有效的补救措施。且在放疗过程中患者出现发热,被告未做任何处理,导致患者持续发热达四十多天之久,各项机能严重破坏。身体抵抗力每况愈下,最终由放射性肺炎发展为肺部感染,导致患者死亡。再次,被告的治疗方案、治疗措施、用药、护理也存在明显的过错,且未详细告知各种治疗方案以及对比,侵犯了患者方的治疗选择权。最后,在患者出现不应当出现的并发症时,医生没有做好及时正确的应对措施,误诊、误治、一错再错加重并延误了病情,导致患者状况进一步恶化;当医方的过错导致患者病情危重时,医院未及时进行纠正及应对措施不力,多次贻误治疗时机;且医院存在病历、医嘱书写不真实的情形;

如果医方能够及早进行针对性、特异性、正确性的治疗措施,并且第一时间明确诊断,并尽到全面治疗、护理义务,医疗措施如果得当,不出现重大失误,患者将会有良好的预后,更不会出现死亡的严重后果,正是医方一系列的过错导致患者死亡结果的发生,同时也给原告很大精神伤害。

具体理由分析如下:

一、医方未尽全面医疗义务,存在误诊、漏诊、误治、监护不当、治疗方案、治疗措施、用药错误、急救措施延误的多项严重过错;首先,被告未能及时诊断、发现、也没有认真阅读化验单,马虎大意、极其不负责任、未尽职责导致患者在住院期间发生糖尿病,且血糖指标在很短的时间,从7一路飙升到41的指数,由于住院期间给患者使用葡萄糖、让患者多吃水果及大量引用含糖的饮料这些错误的医嘱,导致患者发生了本来不应当出现的糖尿病,并且新发糖尿病症状严重,没有及早发现,并实施医疗干预,导致血糖持续升高。故只能先行治疗患者糖尿病,延误了原发癌症的治疗,贻误了最佳治疗时机,导致癌症持续进展及恶化。再加上不应当出现的严重糖尿病给患者的病情雪上加霜,终告不治。其次,被告在实施放疗时,未履行相应告知义务,没有把放疗的具体措施和相应的风险告知患者方,侵犯了患者方的知情权且发生了不应当出现的并发症。放射剂量过大,存在过度医疗的严重过错。并且没有及时预防,也没有及时发现、处理以及实施有效的补救措施。且在放疗过程中患者出现发热,被告未做任何处理,导致患者持续发热达四十多天之久,各项机能严重破坏。身体抵抗力每况愈下,最终由放射性肺炎发展为肺部感染,导致患者死亡。再次,被告的治疗方案、治疗措施、用药、护理也存在明显的过错,且未详细告知各种治疗方案以及对比,侵犯了患者方的治疗选择权。最后,在患者出现不应当出现的并发症时,医生没有做好及时正确的应对措施,误诊、误治、一错再错加重并延误了病情,导致患者状况进一步恶化;当医方的过错导致患者病情危重时,医院未及时进行纠正及应对措施不力,多次贻误治疗时机;且医院存在病历、医嘱书写不真实的情形;

患者张某,殁年70岁,2014年5月因咳嗽、伴痰中带血丝在被告处入院,经检查确诊为-中分化鳞状细胞肺癌,2014年5月31日开始在被告处肿瘤科化疗。化疗过程顺利,效果也很好。化疗到一个半周期肺部检查结果为:左肺张开,痰中带血消失,肿瘤从原来的5.6×4.4缩小至5.3×4.1。从7月上旬开始,患者出现了精神萎靡的状况,尤其到7月12、13日,患者甚至连眼睛都不想睁开。7月14日张淼(肿瘤科患者主管大夫)查房也感觉到患者精神状况不好,安排患者测血糖,测血糖41,于是张某某找医生沟通患者病情,在医办电脑看到了患者的血糖指数一路上升,一条红线从7一直升到41点。化疗期间,被告每隔几天给患者验一次血糖,从未告知患者血糖高,被告虽然给患者做各项化验,但却只是关注肿瘤的变化,根本不看其他的指标,以至于患者出现41的数值才发现。患者入院前没有糖尿病,被告给患者输液一直用葡萄糖,因为口服药吃完口中有异味,所以被告让患者要多吃水果和多喝有甜味的饮料,口服西瓜霜含片;患者遵医嘱以致血糖短期内迅速升高。

患者的化疗被迫终止,开始降血糖,静滴和皮下注射输胰岛素,每天从早上输液到晚上一两点,然后皮下注射10个左右甘精,每天测血糖7-9次,吃饭需要控制,好多食品都不能食用,水果不能吃,导致患者营养缺乏,身体素质下降,给治疗癌症带来了本应当不该出现的难度。在发现患者血糖41点后,肿瘤科主任朱某某把患者的主治大夫张淼换掉,让王某某医生作了患者的主管医生。

患者化疗因血糖太高不能继续,被告建议放疗,因对放疗不是很了解,原告便挂了某某总医院放疗科专家号。夏某某主任介绍说:放疗的效果要比化疗好,早就应该放疗,并用TOMO来做。放疗科医生李某某作为患者的主治医生给我们画图解释说:癌块的形状是什么样的,TOMO就会精准的沿着癌块的边缘放射,TOMO的优点就是精准率很高,是以前的机器所达不到的。听了他的介绍,原告及患者,决定做TOMO放疗。在放疗之前作了双肺的功能测试,结果是双肺功能完好。

2014年7月28开始,患者在被告处开始作TOMO放疗。在放疗到第五次(8月1日),患者开始发烧,体温38度多,而且右肺有湿罗音,李宏奇大夫说这是放疗的正常现象,没做任何处理。8月22日放疗结束,患者回家休息。在9月10日晚上患者出现气短憋气现象,而且左侧身右侧身都憋气不能入睡,只能平躺。第二天在山西大同市医院做CT检查,显示双肺均为放射性肺炎,而且非常严重。无奈又回到被告处。9月11日开始服用甲泼尼龙3片,当晚没有发烧(从8月1日至9月11日一直发烧,大夫未做任何处理直到服用甲泼尼龙发烧才退掉)。9月24日甲泼尼龙加至5片,后因大便出现弱阳性在10月8日改为4片.

最终放射性肺炎没有控制住,患者于2014年12月1日肺部感染,尤其是右下肺部(肿瘤癌块在左肺部)湿罗音重,经一个多月治疗无效于2015年1月16日凌晨死亡。

   患者入院前无糖尿病史,入院检查血糖无异常。患者入院后持续使用葡萄糖且由于遵医嘱,长期大量食入含糖高的水果,加重了胰岛细胞分泌胰岛素的负担,久而久之可引发糖尿病。

    糖尿病患者的空腹血糖参考值:轻度糖尿病:7.0~8.4mmol/L,中度糖尿病:8.4~11.1mmol/L,重度糖尿病:大于11.1mmol/L。   

由于医方对糖尿病没有及早发现、及早诊断、及早治疗,导致患者直到严重的重度糖尿病时才都没有引起注意和实施足够的特异性治疗措施。

患者由于体内糖、蛋白质、脂肪的三大代谢紊乱,不能正常释放能量,组织细胞脱水,电解质失常,出现了疲倦乏力、精神不振、精神萎靡、组织修复和抵抗力降低。

对于患者发生本来不应当出现的糖尿病,该病症状严重,医方只能先行治疗患者糖尿病,开始降血糖,静滴和皮下注射胰岛素,从早到晚1两点进行输液,然后皮下注射10个左右甘精,每天测血糖7-9次,饮食需要控制,导致患者营养缺乏,身体素质下降,给治疗癌症带来本来不应当出现的难度和麻烦。

患者血糖控制不佳延期化疗并最后更改了化疗方案,从而延误了原发癌症的治疗,贻误了最佳治疗时机,导致癌症持续进展及恶化,再加上不应当出现的严重的糖尿病给患者的病情雪上加霜,终告不治。

患者为高-中分化鳞状细胞癌。

    1.化疗

   肺鳞癌对化疗是较敏感的,患者在2014年5月31日开始实施化疗,化疗过程顺利,效果也很好,化疗一个半周期肺部开始检查结果为:左肺张开,痰中带血消失,肿瘤缩小,证明如果持续进行化疗,患者的癌症将会得到很好的控制,患者将会有很好的预后,在目前的医疗条件下,患者可以带癌长期生存。

化疗的四大原则:

一、正规


1化疗方案正规


2化疗方法正规


3化疗剂量正规


4化疗疗程正规

二、足量


1化疗剂量足量


2化疗疗程足量

三、及时


1化疗开始时间及时


2化疗方案变化及时


3化疗副反应的处理及时


4化疗停止及时


5化疗的监测及时

四、有效


1、选用最有效的化疗药物


2、选择最有效的化疗方案


3、采取最有效的化疗方法


4、争取最有效的化疗时机

医方由于没有做好糖尿病的防范,以及及早治疗,导致化疗中途而废,违反了化疗的正规、足量、及时、有效的原则,导致肿瘤报复性反弹及加重。

    2.放疗

   放疗对小细胞肺癌疗效最佳,鳞状细胞癌次之,腺癌最差。鳞状细胞癌对射线有中等度的敏感性,病变以局部侵犯为主,转移相对较慢,故多用根治治疗。放疗与化疗的联合可以视患者的情况不同,采取同步放化疗或交替化放疗的方法。本例患者由于医方的过错,血糖太高不能继续化疗,因此没有进行足程的化疗,半途而废,效果大大打了折扣,导致肺癌的反弹及反跳。

   3.外科治疗

   外科治疗是肺鳞癌首选和最主要的治疗方法,对于早期的肺鳞癌患者甚至可以达到治愈的目的。

   被告没有尽到完全、详尽的告知义务,没有告知各种治疗方法的优劣性、临床效果及适应性的对比,存在着未履行详尽的告知义务的过错。

    医方对患者实施螺旋断层放射治疗系统(TOMOTherapy Hi·Art)来进行放疗,由于采用旋转治疗在肺癌治疗中会造成肺的低剂量受照区域非常高。患者自2014年7月28日开始进行TOMO放疗,8月1日,在放疗到第五次,患者开始发烧,体温为38度多,右肺伴有湿罗音。被告没有引起足够的重视,告知患方为正常现象,并且未做任何处理。8月22日放疗结束,患者回家休息。在9月10日晚上患者出现气短憋气现象,而且左侧身右侧身都憋气不能入睡,只能平躺。第二天在山西大同市医院做CT检查,显示双肺均为放射性肺炎,而且非常严重。无奈又回到被告处。9月11日开始服用甲泼尼龙3片,当晚没有发烧(从8月1日至9月11日一直发烧,大夫未做任何处理直到服用甲泼尼龙发烧才退掉)。9月24日甲泼尼龙加至5片,后因大便出现弱阳性在10月8日改为4片。最终放射性肺炎没有控制住,患者于2014年12月1日肺部感染,尤其是右下肺部(肿瘤癌块在左肺部)湿罗音重,经一个多月治疗无效于2015年1月16日凌晨死亡。

    被告在实施放疗时,未履行相应告知义务,没有把放疗的具体措施和相应的风险告知患者方,侵犯了患者方的知情权,过分夸大放疗的效果,选择性的忽略介绍放疗的风险及副作用。并且发生了不应当出现的并发症。放射剂量过大,存在过度医疗的严重过错。并且没有及时预防,也没有及时发现、处理以及实施有效的补救措施。且在放疗过程中患者出现发热,被告未做任何处理,导致患者持续发热达四十多天之久,各项机能严重破坏。身体抵抗力每况愈下,最终由放射性肺炎发展为肺部感染,导致患者死亡。

     放射性肺炎的发生、严重程度与放射方法、放射量、放射面积、放射速度均有密切关系。放射野越大发生率越高;大面积放射的肺组织损伤较局部放射为严重,照射速度越快,越易产生肺损伤。

为预防放射性肺炎的发生,应严格掌握放射总剂量及其单次剂量分配、照射野大小。被告照射总剂量及单次剂量分配都偏大,照射野广泛,导致出现不应当出现的放射性肺炎发生。

在放射治疗过程中,应严密观察患者有无呼吸道症状及体温升高。患者在开始治疗之前进行了双肺功能测试,显示双肺功能完好。放疗五天后开始出现发热现象,右下肺部有湿罗音。如果能够引起医院的重视,进行及早医疗干预。患者炎症可自行消散;并且也不会持续进展,导致呼吸功能持续恶化。

可进行X线检查发现肺炎,并应立即停止放射治疗。治疗方法主要是对症治疗,肺部继发感染给予抗生素。早期应用糖皮质激素有效,一般采用泼尼松治疗。抗凝疗法治疗小血管栓塞无效。给予氧气吸入能改善低氧血症。医院没有及时预防放射性肺炎的发生,放射剂量过大,存在过度医疗的严重过错。既没有及时预防,也没有及时发现、处理及实施有效的补救措施。且在放疗过程中患者出现持续发热达四十天之久,各项技能严重破坏,身体抵抗力每况愈下,最终患者出现肺脏发生广泛纤维化,导致呼吸功能损害,甚至呼吸衰竭时,医院才进行处理。已经丧失了治疗家属,即使是神仙也回天无术。患者终告不治。

且医院存在病历、医嘱书写不真实的情形; 

如患者放疗后从8月1日开始低热状态,但病历没有进行记载;所有病历中未见体温记录。

二、医方的种种严重医疗过错同患者的死亡之间存在着直接的、完全的因果关系,如果医方能够及早进行针对性、特异性、正确性的治疗措施,并尽到全面治疗、护理义务,医疗措施如果得当,不出现重大失误,患者将不会出现死亡的严重后果,正是医方一系列的过错导致患者死亡结果的发生。

 正是由于医方的一系列过错导致症状不重的患者,而且现在医疗水平对治疗肺癌技术已经成熟,预后很好的疾病由于医方的一错再错导致患者的死亡。现在的肺癌已经不是不治之症,而且大部分患者都可以带癌长期生存。

医方的种种严重医疗过错同患者的死亡之间存在着直接的、完全的因果关系,如果医方能够及早进行针对性、特异性、正确性的治疗措施,正确履行全面医疗义务,并尽到全面护理义务,护理措施得当,不出现重大失误,患者将不会出现死亡的严重后果,正是医方一系列的过错导致患者死亡结果的发生。

以上意见,请鉴定机构予以慎重考虑。以维护当事人的合法权益。                         

                       

二O一七年五月二日

 

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