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病历的复制与封存
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作者:刘晔律师  来源:  阅读:

昨天发了一个评论某医院“出院后三个工作日才能复印病历”规定的微博,遭到众医生的吐槽,并有取消关注者。取关是小事,如果错误的观念和知识继续传播,则为害甚巨,故不得不通过长微博再普及一下相关常识与法律。

一、    有关病历的常识。

 病历是什么?一言以概之,病历就是记载患者病情和医生诊治活动的书面或电子记录。因此,病历包括两方面内容,一是关于患者病情的记载,二是关于医生诊治活动的记载。一般认为,患者的病情是客观的,而医生的诊治是主观的,所以现行《病历书写规范》(2010年版)和《医疗机构病历管理规定》(2013年版)将病历划分为客观病历和主观病历两类。具体而言,门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料属于客观病历,除此之外的如病程记录、会诊记录、疑难病倒讨论记录、死亡讨论记录等属于主观病历。客观病历可以复制,而主观病历则只能封存。

  但这种主、客观病历的划分是存在重大逻辑和事实矛盾的。比如客观病历,除了患者的主诉,其余内容其实都带有医生的主观判断,比如体温单,显然来自医生对体温计的观察,这自然是主观判断;比如医嘱单,包括药物的用法、用量,护理等级的划分等等,这显然也是医生的主观判断;其他不再类举,总之都不纯是客观的东西。再比如所谓主观病历,如病程记录,其实包含大量的病情记载,如每日体温、血压、呼吸、脉搏、每日用药、影像资料、甚至手术记录等,而这些其实也包括在客观病历中,即便是病程记录中的诊断过程、治疗分析也与住院志中的诊断、治疗意见性质相同,而住院志明显又划在客观病历中。所以主、客观病历的划分其实是缺乏足够逻辑基础的。

    而且,《医疗机构病历管理规定》对主、客观病历采列举式规定,但还有很多病历文件类型未包括在内,比如妇产科中的产程图、产程记录、催产素使用记录等,到底属于主观病历还是客观病历未能明确。在我的代理案件中,多数医院将产程图、产程记录、催产素使用记录作为客观病历准许患者复印,但也有不少医院将之作为主观病历而不予复印。而这三种病历文件夹在分娩纠纷中至关重要。所以主、客观病历的划分也缺乏足够的事实依据。

  划分主客观病历的主要法律意义是复制与封存的区别,但这一区分在司法实践中毫无意义,下文再述。

所以,主、客观病历的划分完全没有医学和法律意义,可以取消。

二,关于病历复印与封存的常识。

  为何准许患者或近亲属复印、封存病历?无非是保障患者的知情同意权。现代医学以患者为中心,患者利益优先,其核心就是保障患者的知情同意权。知情权,就是患者对自己的病情,对医生的诊治行为,悉有知情权,而知情的最好方式是复制病历,这当然包括所有病历,而不是选择性的区分主、客观病历。因为知情权的内涵包括患者应当知晓医生的诊疗措施,病情分析,这些主要记录在病程记录、会诊记录、疑难病历讨论等主观病历中。不允许患者复印主观病历,实际上就是将医生对患者的病情分析排除在知情权之外,这显然不是知情权的本意。

  同意权,是指在不影响医生日常诊疗行为之外,对于特殊的检查措施、治疗措施、手术等,应当经患者书面同意。所以同意权,不是指所有医疗措施都要经患者同意,而是指特殊的检查(一般指有创或昂贵检查)、特殊治疗、手术等需经患者同意。

  因此,从保障患者知情同意权这一常识出发,病历复制或封存(如有完整复制,无需封存)应当应患者的请求随时进行。事实上,在大多数国家,病历是在医生完成同时同步提供给患者的。

  同步提供病历,在国内许多医生看来,似乎匪夷所思。其实医患如果充分信任、充分透明,病历能够充分及时复制,是能够大幅度减轻医患矛盾的,这也是将来的必然趋势。

三、病历复制、封存的法律规定。

讲常识,网友尤其是医生可能不太喜欢,虽然常识有时比法律更重要,法律更是建立在常识之上,那么现行法律、法规对病历复印、封存是如何规定的呢?这些规定与前面讲的常识相符么?

1)各种病历文书的完成时限规定(均依照《病历书写基本规定》):

  门急诊病历: 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成;急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

入院记录: 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

病程记录:其中,首次病程记录应当在入院后8小时完成;主治医师首次查房记录应当在入院后48小时内完成;日常病程记录病危者随时记录,一天至少一次,病重者至少2天一次,稳定者至少3天一次;转科记录转科后24小时内完成;抢救记录随时完成,不能及时完成者,至少在抢救结束后6小时内完成,精确到分钟。常规会诊记录在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊即刻完成。

手术记录:术后24小时内完成。

出院记录:出院后24小时内完成。

死亡记录:死亡后24小时内完成。

死亡病例讨论:死亡后一周内完成。

医嘱、体温单、化验单、影像、护理记录、特殊检查等当然都是即时完成。

从前述病历书写时限规定可以看出,除了死亡病例讨论外,其他所有病历至迟在患者出院或死亡后的24小时内均应完成。除有时限规定外,多数病历包括医嘱、体温单、护理记录、化验单、特殊检查属于即时完成。基本上客观病历部分,除极少数由于检查时限如病理检验外,都应当在出院之时完成。

2)病历复制、封存的法律、法规

与病历复制、封存相关的法律法规主要有三个,一是《中华人民共和国侵权责任法》,二是《医疗机构病历管理规定》,三是《中国人民共和国民事诉讼法》和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》。

《侵权责任法》第61条规定:“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。

患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的,医疗机构应当提供。”

 《侵权责任法》第61条的规定较原则,第一款对复制内容作了列举性规定,一般认为这是指客观性病历,也有人认为这是等外列举,包括所有病历。第二款则规定了“应患者要求复制”的原则,但对复制时间没规定。不过根据“应要求复制”的常识性理解,此处对病历复制时间应无限制,也就是只要患者提出要求,医疗机构就应当随时复制已经完成的病历。

《医疗机构病历管理规定》第19条对病历复制的内容作了与《侵权责任法》第61条大致相同的规定,但列举细目更科学些,共包括14项,计体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料,而《侵权责任法》仅列举了8项。当然我在下文会说明,另外在前面也说过,这种列举其实没有法律意义。

《医疗机构病历管理规定》第21条对复制时间作了比《侵权责任法》更细致的规定:“按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求,病历尚未完成,申请人要求复制病历时,可以对已完成病历先行复制,在医务人员按照规定完成病历后,再对新完成部分进行复制。”

《医疗机构病历管理规定》第26条则对病历封存作了如下规定:“封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求,病历尚未完成,需要封存病历时,可以对已完成病历先行封存,当医师按照规定完成病历后,再对新完成部分进行封存。”

可见《医疗机构病历管理规定》对病历的复制和封存与《侵权责任法》的规定是一致的,也采纳了我前面提到的常识性规范,即病历的复制和封存是根据患者的要求而随时进行的,并不是要等到出院后才能复制,更不是要等到出院后三个工作日才能复制或封存。

在医疗损害赔偿诉讼中,当病历作为一种证据提交到法庭时,关于病历的提交和审核就要受到《民事诉讼法》和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的约束。根据民事诉讼法和证据规,证据提交到法庭,应当一式两份,并经由原、被告交换,因此医疗机构提交到法庭的所有住院病历包括主、客观病历,都必须交患者方一份,也就是在诉前根据《医疗机构病历管理规定》而未能复印给患者的主观病历,在诉讼过程中,必须给患方复制一份。从这个意义上,前面提到的划分主、客观病历在法律上也没有意义。

 

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