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急诊室摔伤后脑疝死亡鉴定听证陈述意见
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尊敬的各位司法鉴定专家

您们好!北京市鑫诺律师事务所接受薛某某等人的委托,指派律师户传朝、杨丹律师作为代理人参加其与北京某某急诊抢救中心医疗损害责任纠纷一案的诉讼活动。现法院已委托贵中心对此案中被告医院诊疗过程是否存在医疗过错,以及医疗过错同死亡之间的关系进行鉴定。我们衷心希望贵中心不偏不倚,客观公正的作出科学、真实、公平的鉴定结论,以维护患者作为弱者方的合法权益。

对以上委托的相关鉴定事项我们发表如下有关的鉴定代理意见。

综合所有的病历材料,我们认为被告过错如下:

北京某某急诊抢救中心(以下简称抢救中心)未尽全面医疗义务,存在误诊、误治、监护不当、治疗方案、治疗措施、急救措施延误、手段不合理、未履行相应告知义务的多项严重过错。

患者的死亡原因是由于医方的连续多项严重过错导致,首先,患者原发病并不严重,经医方检查诊断为癫痫,诊断依据不充足,患者没有癫痫史及家族史,存在误诊、误治的过错,没有第一时间明确诊断,且没有对该疾病引起组够的重视。忽视了再次昏迷的可能性,后果真在医院急诊抢救室医护人员在场的情况下摔倒导致颅脑严重受损,这是死亡的直接的、重要的原因,此错误是由于医方对患者病情判断疏忽,在患者曾经昏迷的原因没有查清,随时有可能再次昏迷的情况下,没有对病情做出明确判断,没有引起足够的重视和对疾病危险性及高度风险性的评估,没有让患者卧床进行检查及治疗,护理严重不当,从而导致在医护人员均在场的情况下,患者再次出现昏迷导致直立状态下摔倒在水泥地上,直接导致颅脑严重外伤;其次,医方在患者摔倒后并未引起重视。患者CT检查显示急性闭合性颅脑损伤,双额、右颞硬膜下血肿等症状,此为明显的手术指征,医方却没有第一时间采取手术等措施,而是采取保守治疗,等待患者自行吸收脑部出血,错过了患者最佳抢救时机,乃至后来直到出现脑疝再实施手术,已经丧失了临床治疗价值,即使是神仙也回天无术,正是医方的延误治疗、处理方案错误直接导致病情急剧恶化,出现危机病情忽视、疏忽大意;治疗方案、治疗措施、护理不当、用药错误、急救处理延误的多项严重过错导致患者的死亡;患者在医方治疗期间,医方对患者的病情不重视,一直在延误,医院的严重过错导致患者的死亡,同患者的死亡有直接的、完全因果关系。医方在医疗过程中护理及注意义务严重失当,导致患者在医护人员均在场的情况下于医院摔出颅脑外伤,未尽全面医疗义务;临床诊疗欠妥;未采取对症的方式检查、治疗;抢救治疗措施不到位;没有及时采取行之有效的治疗措施,贻误了最佳治疗时机,直接导致患者的死亡。医方的过错同患者的死亡之间存在完全的、直接的因果关系。

如果医方能够及早进行针对性、特异性、正确性的治疗措施,并尽到全面治疗、护理义务,医疗措施如果得当,不出现重大失误,患者将不会出现死亡的严重后果,患者将会痊愈出院,正是医方一系列的过错导致患者死亡结果的发生。

 

具体理由分析如下:

一、北京某某急诊抢救中心未尽全面医疗义务,存在误诊、误治、监护不当、护理不当、治疗方案、治疗措施、急救措施延误、治疗手段、治疗措施不合理、未履行相应告知义务、病情评估、风险预判不足的多项严重过错。

患者林某某,男,殁年43岁,2015年8月16日林在京沪高速行车过程中突发四肢抽搐、口吐白沫、牙口紧闭等症状,同行朋友李某某、王某某叫来120急救车,120到达时患者林某某亦自行清醒过来,为求进一步诊治,患者及朋友一起随120来到北京某某急救抢救中心,医生给患者做了头颅CT及B超等检查,医生初步诊断为癫痫,后输液。晚上9点,患者在急诊抢救室再次发生四肢抽搐并在医护人员均在场的情况下摔倒在地,在场医护人员抢救,给予地西泮注射,后行头颅CT检查显示双额脑挫裂伤,双额、右颞硬膜下血肿。患者持续意识不清,由急诊转入脑外科。17日凌晨一点患者家属赶到,医生介绍病情说有脑出血现象,告知患者家属先试着让患者自行吸收,家属要求安排手术,医方说不够手术指征,家属又要求再行头颅CT观察,亦被拒,医生说靠观察病人的身体指标来确定是否做手术,17日早上7点再复查。后凌晨二点多医生通知患者家属要马上手术,此时患者瞳孔已散大,手术一直持续到17日下午三点,此后患者一直在重症监护室,直至8月29日死亡,始终未清醒过。

因患者原发病并不严重,而是由于在医院急诊室摔倒才导致颅脑外伤后死亡,家属不能接受,8月17日,赵某某副院长在医院接待了家属,解释说患者是在急诊抢救室摔倒的,以所谓的不可控并已经采取了积极的抢救措施理由搪塞患者家属。

8月29日早上5:30左右医生打电话来说患者不行了,家属马上赶到医院,医生说在抢救,等到6:30左右医生说人不行了,医生宣布患者死亡。死亡原因:重度颅脑损伤。

患者林某某因突发抽搐、晕厥而救治于抢救中心,对于突发抽搐、晕厥的症状首先是明确诊断,抽搐、晕厥的症状并非就是癫痫发作,医院应当是排除其他疾病,以便明确诊断,做到有的放矢,对因治疗。

以抽搐或癫痫杨大发作的尿毒症也容易被误诊为癫痫。当出现尿毒性脑病时患者也会出现精神、意识障碍及脑部症状。

以头痛、血压增高伴抽搐的噬铬细胞瘤也容易被误诊为癫痫。

以癫痫样发作的甲状旁腺功能减退症也容易被误诊为癫痫。

肺癌的脑转移也容易误诊为脑血管病。肺癌的脑转移发生半数是先出现精神症状而被误诊为脑肿瘤、脑血管病等。

心脏阵发性意识丧失、抽搐也容易误诊为癫痫。由于心肌广泛坏死或二尖瓣阵发性阻塞、快速或者缓慢性心律失常,使心排血量急剧下降,脑供血不足,而发生脑血管障碍,表现为昏厥、抽搐伴意识丧失,也容易被误诊为脑血管病。

因此该患者出现抽搐并伴意识丧失,并非就是癫痫,被告没有进行鉴别诊断排除其他疾病,而想当然的认为为癫痫大发作,存在误诊的过错。被告是对晕厥、抽搐为首发的某些内科疾病缺乏足够的认识,因而未能做相应的辅助检查以明确诊断。在鉴别诊断上存在振片面性、缺乏整体观念,不能全面综合的分析病情。且没有进行仔细的查体,也缺乏对其他可能疾病的认识,没有明确是否有重要体征以便鉴别诊断。

被告在没有对其他疾病排除的情形下,轻率的做出癫痫大发作的诊断,存在误诊、误治的过错。

被告在评估因昏倒、晕厥的就诊患者的过程中,没有进行了解晕厥的各种原因和做出鉴别病因是这些关键工作。此外,风险评估是晕厥患者初步评估中不可或缺的部分,为识别危及生命事件的即刻风险提供了机会,可及时住院以保护患者,被告也没有做好有效的评估和风险管控工作。制定优化的风险评估方案是必须进行的,遗憾的是被告并没有进行必要的风险评估工作。

对于晕厥的患者的急救处理:无论何种原因引起的晕厥,要立即将患者置于平卧位,取头低脚高位,松开腰带,保暖。目击者也可从下肢开始做向心性按摩,促使血液流向脑部;同时可按压患者合谷穴或人中穴,通过疼痛刺激使患者清醒;晕厥患者清醒后不要急于起床,是需要持续卧床,以避免引起再次晕厥;被告恰恰忽略再次晕厥的高风险,没有安排患者卧床,具有明显、严重的过错;如考虑患者有器质性疾病,在进行现场处理后如低血糖患者给予补充糖份、咳嗽晕厥的予以止咳等,要及时到医院针对引起晕厥的病因进行治疗。

晕厥患者治疗的主要目的应包括预防晕厥再发和相关的损伤,降低晕厥致死率,提高患者生活质量。大多数晕厥呈自限性,为良性过程。但在处理一名晕倒的患者时,医师应首先想到需急诊抢救的情况如脑出血、大量内出血、心肌梗死、心律失常等并且要预防直立摔倒。对晕厥患者后应置头低位(卧位时使头下垂,坐位时将头置于两腿之间)保证脑部血供,解松衣扣,头转向一侧避免舌阻塞气道。向面部喷少量凉水和额头上置湿凉毛巾刺激可以帮助清醒。注意保暖,不喂食物。清醒后不应当马上站起。风险评估好转、稳定后、确定病因不再发作时在风险防范的前提下逐渐起立行走。晕厥再发作有时危险不在于原发疾病,而在于晕倒后的头外伤和肢体骨折。因此建议厕所和浴室地板上覆盖橡皮布,卧室铺地毯,室外活动宜在草地或土地上进行,避免站立。

医方对该患者病情判断疏忽,在患者昏迷的原因没有查清楚,并明确诊断时,且随时有可能再次昏迷的情况下,没有对病情做出明确判断,没有引起足够的重视和对疾病危险性及高度风险性的评估,没有让患者卧床进行检查及治疗,护理严重不当,从而导致在医护人员均在场的情况下,患者再次出现昏迷导致直立状态下摔倒在水泥地上,直接导致颅脑严重外伤;在急诊抢救室站立摔倒的这一情节,有患者家属和医院赵某某副院长的录音资料以及陪伴就医的林某某的朋友李某某、王某某出具证言并出庭作证;录音资料及证言法庭已经随案移送鉴定中心。

其次,医方在患者摔倒后并未引起重视。患者CT检查显示急性闭合性颅脑损伤,双额、右颞硬膜下血肿等症状且CT片读片反映出血量较大,此为明显的手术指征,医方却没有第一时间采取手术等措施,而是采取保守治疗,等待患者自行吸收脑部出血,错过了患者最佳抢救时机,乃至后来直到出现脑疝再实施手术,已经丧失了临床治疗价值,即使是神仙也回天无术。

且脑出血急性期大多处于昏迷状态,大脑功能受抑制,不需要用地西泮(安定)等镇静剂。脑外伤治疗原则是改善脑缺氧、控制脑水肿、降低颅压。防止并发症。慎用或禁用安定,以免影响苏醒。

 

二、医方的严重医疗过错同患者的死亡之间存在着直接的、完全的因果关系。如果医方能够及早进行针对性、特异性、正确性的治疗措施,并尽到全面治疗、护理义务,医疗措施如果得当,不出现重大失误,患者将不会出现死亡的严重后果,正是医方一系列的过错导致患者死亡结果的发生。 

医方的延误治疗、处理方案错误直接导致病情急剧恶化,出现危机病情忽视、疏忽大意;治疗方案、治疗措施、护理不当、用药错误、急救处理延误的多项严重过错导致患者的死亡;患者在医方治疗期间,医方对患者的病情不重视,一直在延误,医院的严重过错导致患者的死亡,同患者的死亡有直接的、完全因果关系。医方在医疗过程中护理及注意义务严重失当,导致患者在医护人员均在场的情况下于医院摔出颅脑外伤,未尽全面医疗义务;临床诊疗欠妥;未采取对症的方式检查、治疗;抢救治疗措施不到位;没有及时采取行之有效的治疗措施,贻误了最佳治疗时机,直接导致患者的死亡。医方的过错同患者的死亡之间存在完全的、直接的因果关系。

如果医方能够及早进行针对性、特异性、正确性的治疗措施,并尽到全面治疗、护理义务,医疗措施如果得当,不出现重大失误,不在医院发生二次致死性伤害,患者就不会死亡,悲剧就不会发生,患者的生命不但会延续且会痊愈出院。

 

正是医方一系列的过错导致患者小疾造成大患,本来不该发生的死亡结果却令人意外的的发生。

以上意见,请鉴定机构予以慎重考虑。以维护当事人的合法权益。                    

       代理人:户传朝                 

                                           二O一六年四月十八日


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