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涉及两家医院医疗过错案件听证代理意见
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王某某医疗损害赔偿纠纷一案

医疗过错司法鉴定听证环节的代理意见

 

尊敬的各位司法鉴定专家:

您们好!北京市鑫诺律师事务所接受王某某之女等人的委托,指派律师户传朝、杨丹律师作为代理人参加其与北京甲医院、北京乙医院(以下分别简称甲医院、乙医院)医疗损害责任纠纷一案的诉讼活动。现法院已委托贵所对此案中二被告医院诊疗过程是否存在医疗过错,以及医疗过错同死亡结果之间的因果关系、责任程度进行鉴定。我们衷心希望贵中心不偏不倚,客观公正的作出科学、真实、公平的鉴定结论,以维护患者作为弱者方的合法权益。

对以上委托的相关鉴定事项我们发表如下有关的鉴定代理意见。

综合所有的病历材料,我们认为二被告过错如下:

患者的死亡原因是由于二被告未尽全面医疗义务,误诊、误治、延误治疗、治疗方案不当、治疗措施不合理、护理工作严重失职等多项严重过错导致。

首先,患者因胸闷憋气入住被告一处,被告一没有明确诊断、鉴别诊断是否为带状疱疹引起的胸闷或者是其他疾病也可以引起的胸闷,患者既往从未有心脏病史,被告一贸然实施冠脉造影及支架植入术,行冠脉造影,当天即行支架植入术,一周后再次行冠状动脉旋磨术+支架植入术,又植入支架三只,存在过度医疗的错误。医方没有根据病情、患者的年龄状况、耐受能力、术后效果来选择治疗方式,没有对是选择手术或者保守治疗给予全面分析论证,以便选择适合80岁高龄的患者个体差异情况特异性治疗方案;没有选择针对性、特异性、适应性的治疗方案、存在严重的过度医疗的错误;手术时机、手术方式选择错误;两次植入支架,植入次数过多也增加了患者的痛苦加重了患者的负担;术前准备不充分、手术风险评估不当、手术疗效不确定;依据患者的病情,应当先选择内科保守治疗,先行进行系统、正规、足程的保守治疗,并没有进一步植入支架的必要。被告一乱放支架、且心脏支架放的过多,且分两次放四枚支架,数量、次数均过多;导致患者手术后不能耐受,没有疗效,手术效果极差,并导致患者心、肺衰竭的发生,被告一的多项严重医疗过错也是导致患者日后死亡的直接、重要原因。

其次,患者出现恶心呕吐时在被告二处就诊,被告二存在误诊、误治、治疗方案、用药错误、护理不当、护理欠缺的严重错误,医护人员均缺乏相应的责任心。被告二在误认为患者为脑梗塞、并没有区分是陈旧或者新鲜的梗塞灶;患者刚入院肌酸激酶、肌酸激酶MB同工酶异常,随着急诊医生、神内医生不断治疗导致2小时急剧升高是刚入院的700倍,提示为心脏疾病,被告二没有进行心脏科医生的正规、系统治疗;只是考虑脑梗的情况,存在误诊、误治的严重错误;且对患者使用的多种药物,存在使用禁忌,为严重的用药错误;对患者的病情危急程度评估不足没有进行相应的应对措施,没有进行收治重症监护室;即使按照一级护理,医护人员都没有履行相应的职责;且没有及时纠正患者酸碱平衡、电解质紊乱;没有进行准确的出入量计算;病历中多项记载虚假,对喂水、导尿量、吸痰数据进行编造;被告二对患者在住院期间出现的各种症状和危急病情反应没有及时检查、处理,延误病情和抢救最佳时间,医院的严重过错加速患者的死亡,同患者的死亡有直接的因果关系。

二被告在医疗过程中未尽全面医疗义务;临床诊疗欠妥,没有及时采取行之有效的治疗措施,并且贻误了最佳治疗时机,两被告的多项严重医疗过错共同导致患者的死亡。同时也给原告很大精神伤害。

 

就医经过:

患者王某某,男,1933年1月8日出生,2012年5月起患带状疱疹,于多家医院治疗。2013年6月20日因疱疹疼痛胸闷憋气在被告一就诊,后以 “胸痛待查”收治入院,诊断为“胸痹、痰瘀阻络、胸痛待查、冠心病?带状疱疹遗留周围神经痛”等,并于6月25日行冠脉造影+支架植入术、7月2日行冠状动脉旋磨术+支架植入术。二次手术共植入支架4只。术后,患者不断出现心脏早搏、身体疼痛、心绞痛等症状,被告一未做任何处理。患者术后一周出院,后经常因胸闷胸痛、气短到被告一、被告二、安贞医院等医院急诊、门诊看病,并多次住院。2014年6月患者再次因疼痛在被告一处急诊,检查结果为“心衰、肺衰”,医生多次建议再行造影检查,因家属曾带着患者病历去安贞医院咨询,安贞医院答复患者病的很严重,如果再做造影手术不排除死在手术台上的可能,基于安全考虑,家属拒绝了被告一的建议。患者安装支架前没有心脏病,安装四个心脏支架后,持续出现心动过速、疼痛引起喘、心衰、肺衰等状况,身体机能每况日下。

2015年8月31日凌晨一点,患者出现恶心呕吐、神志不清,家属急送被告二处急诊,急诊诊断为“急性脑梗塞、肺部感染”,入住神经内科。入院诊断为“急性脑梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、支架置入术后状态、高血压?”,被告二病历记载:入院后予克林澳、奥扎可雷钠、多氨茶碱、氨溴索、明可欣、头孢喹肟钠、依达拉奉、疏血通、桂派齐特、醒脑静、明可欣、奥美拉唑、头孢呋辛、尼可刹米、洛贝林等药物治疗。患者于2012年9月2日死亡。

自2015年8月31日上午10:30被告二主治医师下达“病危通知书”后,没有见到她查房以及给患者查体;直到9月2日早上七点患者女儿在病房楼道见到她,告知她患者情况时,她也只是匆匆交流没有到病房查看病人,上午7:55时也没有进行查房(患者女儿7:55离开病房没看到她)。入住神经内科病房后被告二没有进行查体以及询问病情,也没有告知患者家属患者每天的病情及如何治疗;虽然告知给患者补水,但是没有告知补水量、次数以及相应的注意事项;家属不敢喂水,导致患者2天半没有进水;患者家属注意到自9月1日上午11时起,被告二只是中午、晚上每次给患者3片药,没有进行任何治疗;且护士也未向护工询问尿量;9月2日早上7:20护士给患者鼻饲流食刚离开病房,患者出现呛咳、脸憋紫黑;从9月1日18:30至9月2日上午被告二没有给患者进行任何吸痰;被告二没有及时给患者吸痰;且对于患者喂水、尿量、以及出入量数据进行编造,患者入院后尿的总量稀少。医疗、护理均严重不负责任。

从8月31日中午起护工总是说患者睾丸松大是盖得热不要盖被子于是将患者被子退到脚部,9月1日早上护士让给患者量体温才知患者一直发烧,因被告二不让家属与护工一起看护,家属在9月1号晚间听护工说因患者高热,只给盖了床单,患者体温恢复后容易受凉、感染,会加重患者的心肺负担。9月2日上午,患者经抢救不治去世,被告二出具死亡原因:脑梗塞。

 

被告一甲医院过错详细分析:

综合所有的病历材料,我们认为患者在北京甲医院诊疗过程中,医方未尽相关医疗义务。没有选择针对性、适应性的治疗方案、存在过度医疗的情况;手术时机选择错误。没有及时邀请相关专家会诊,

术前准备、评估不充分,分两次手术进行。由于医方诊疗行为存在未尽相关医疗义务和治疗方式、手术时机选择欠妥之过错,过错与死亡存在完全的、直接的因果关系。如果医方能够认真分析患者病情,尽其医疗职责,采取适宜的治疗时机和选择合适的治疗方案,是完全可以避免患者死亡后果的发生。

具体理由分析如下:

一、患者在甲医院诊疗过程中,医方未尽相关医疗义务。医方没有根据病情,对选择手术或保守治疗给予全面分析论证,以便选择确定适合病人个体差异情况的特异性治疗方案。既没有选择针对性、适应性的治疗方案,又存在过度医疗的情况。

患者自2012年5月起患带状疱疹,于多家医院治疗。2013年6月20日因疱疹疼痛胸闷憋气在甲医院就诊,后以“胸痛待查”收治入院,诊断为“胸痹、痰瘀阻络、胸痛待查、冠心病?带状疱疹遗留周围神经痛”等,医院在没有明确诊断和鉴别诊断的情况下贸然于同年6月25日行冠脉造影+支架植入术、7月2日行冠状动脉旋磨术+支架植入术。二次手术共植入支架4只。术后,患者不断出现心脏早搏、身体疼痛、心绞痛等症状,被告一未做任何处理。患者术后一周出院,后经常因胸闷胸痛、气短到被告一、被告二、安贞医院等医院急诊、门诊看病,并多次住院。2014年6月患者再次因疼痛在被告一处急诊,检查结果为“心衰、肺衰”,医生多次建议再行造影检查,因家属曾带着患者病历去安贞医院咨询,安贞医院答复患者病的很严重,如果再做造影手术不排除死在手术台上的可能,基于安全考虑,家属拒绝了被告一的建议。患者安装支架前没有心脏病,安装四个心脏支架后,持续出现心动过速、疼痛引起喘、心衰、肺衰等状况,身体机能每况日下。

患者入院前心脏指标及心功能没有任何异常,也没有心脏病史,患者平素感觉心脏无任何不适。该患者在入院前,心功能是接近正常的,即使出现胸痛症状应当是带状孢疹遗留周围神经痛所致。是完全可以通过保守治疗、通过药物可以控制症状的。更何况患者高龄状态下,不是不得不用支架的情形。因此医方存在过度治疗的情形。也侵犯了患者方的治疗选择权。且患者女儿找医院医生,医生也没有对实施支架植入的风险进行告知,手术前告知不全面侵犯了患者方的知情权。

即使患者高龄出现所谓的冠状动脉粥样硬化有多种治疗方法可供选择,治疗的方法有药物治疗、再灌注治疗、心脏移植,具体的治疗措施应针对病人的具体情况,选择不同的治疗方法,疾病用药有:硝酸甘油、阿司匹林、倍他乐克、卡托普利等。再灌注治疗包括溶栓治疗、介入疗法、冠状动脉搭桥手术。

心绞痛的治疗方法:1、发作时的治疗包括休息和药物治疗。2、缓解期的治疗:宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素。如调节饮食、调整日常生活与工作量等。使用作用持久的抗心绞痛药物,以防心绞痛发作,可单独选用、交替应用或联合应用作用持久的药物。3、外科手术治疗等。并发症包括心率失常、心肌梗死、心力衰竭。

中华医学会心血管病学分会主任委员、中国医师协会心血管内科医师分会会长胡大一教授接受人民日报的采访就认为:现在国内心脏支架放得太多了,乱放是最大的过度医疗。就医生在考虑患者是否要做冠造时,应该更谨慎些,因为这项检查不仅给患者带来巨大花费,还有手术隐含的各种风险。”冠造是心脏病患者安放心脏支架前的一项必要检查,比它被滥用后果更严重的是,滥放心脏支架成了国内的普遍问题。即使在美国,有统计显示,近半数不该放支架的人被放了支架。胡大一认为,中国也存在同样的问题:相当一部分放支架的患者被“过度医疗”了。其实,很多冠心病患者可以通过改变生活方式和行为嗜好来缓解病情,效果非常显著,如无意外,根本不需要在心脏内安放支架。胡大一也给记者举例:他的老师是一位著名的心脏科医生,70岁时出现心绞痛,他没去做冠造、放支架,而是在保持健康生活方式的基础上,坚持口服他汀和冠心病药物,现在已经87岁高龄,仍可以轻松爬上二楼。
即使需要做手术,心脏搭桥手术已有半个多世纪的发展史,技术非常成熟。,国际上,支架和搭桥手术的比例是7:1到8:1,但在中国,这个比例高达12:1。

胡大一认为,大量不需要介入治疗或不能从介入治疗中获益的患者正在被置入支架。而卫生部心血管疾病(冠心病介入)医疗质量控制中心负责人、北京大学第一医院心内科主任霍勇也曾指出,在放心脏支架上,甚至出现医院之间“单纯攀比手术数量”的现象。

该患者没有临床症状,即使按照病历记录中不符合实际情况的所谓出现的症状也完全可以通过服用药物以及调节饮食、调整日常生活及运动量来进行康复。

正是由于医方在没有考虑患者个体差异性情况,没有采取有效的、安全的、特异性、针对性的治疗方案和医疗措施,又存在着过度医疗的严重医疗过错才导致患者身体每况愈下。

2、手术预案考虑不周,手术方式选择错误。两次植入支架,植入次数过多也增加了患者的痛苦,加重了患者的负担;术前准备不充分、手术风险评估不当、手术疗效不确定;依据患者的病情,应当先选择内科保守治疗,先行进行系统、正规、足程的保守治疗,并没有进一步植入支架的必要。被告一乱放支架、且心脏支架放的过多,且分两次放四枚支架,数量、次数均过多;导致患者手术后不能耐受,没有疗效,手术效果极差,并导致患者心、肺衰竭的发生,被告一的多项严重医疗过错也是导致患者日后死亡的直接、重要原因。

对于所植入的心脏支架,没有提供中文说明书,该进口医疗器械既无中文标识和使用说明书,又无《进口医疗器械注册证》和合格证明,违反我国《进口医疗器械检验监督管理办法》之规定,应为不合格的医疗产品。

由于医方诊疗行为存在未尽相关医疗义务和手术时机、手术方式选择欠妥之过错,过错与后来患者病情持续加重乃至最后死亡存在完全的、直接的因果关系。如果医方能够认真分析患者病情,尽其医疗职责,采取适宜的治疗时机和选择合适的治疗方案,是完全可以避免患者身体状况一步步恶化,导致不应当出现的并发症的出现。退一步讲,即使患者当时没有进行任何治疗也不会危及生命。

 

被告二北京乙医院过错详细分析:

当患者出现恶心呕吐时在被告二处就诊,被告二存在误诊、误治、治疗方案、用药错误、护理不当、护理欠缺的严重错误,医护人员均缺乏相应的责任心。

被告二在误认为患者为脑梗塞、没有区分是陈旧或者新鲜的梗塞灶;存在误诊、误治的过错。

据甲医院2012-8-8第一次入院记录记载患者的既往史:曾因头晕多次就诊,1995年曾诊断为“脑栓塞”。这说明患者脑梗塞既往就一直存在,本次就诊应高度怀疑为陈旧性脑梗塞。

通过CT或MRI检查脑梗塞,可见病灶呈新鲜或陈旧性梗塞。首发病灶在急性发作期为新鲜灶,病灶脑组织缺血中心部分坏死,部分有恢复可能,周边区域未被影响。这时的治疗目的应主要是防止“中心梗死区”扩大。陈旧性脑梗塞即脑组织缺血中心完全坏死,治疗目的应使梗死区周边组织功能继续得到改善。陈旧性脑梗塞存在较高的复发风险,所以患者陈旧性脑梗塞的患者,治疗及预防同样重要,应减少症状程度,降低高复发率。陈旧性脑梗塞的有效防治措施包括以下两个“ABCDE”,缺一不可。

A阿司匹林(Aspirine)

主要是抗血小板凝集和释放,改善前列腺素血栓素A2的平衡,预防血栓重新形成,从临床上看,每天常规服用拜阿司匹林肠溶片75—150毫克,能够防止陈旧性脑梗塞的复发。

B、血压血脂(Bloodpressurecontrol)

高血压可加快加重动脉硬化发展的速度和程度,血压越高发生脑梗塞或复发脑梗塞的机会越大;高血脂一方面使得血液粘稠,血流缓慢,供应脑的血液量减少;另一方损伤血管内皮,沉积在血管壁形成粥样硬化斑块,直接导致脑梗塞的发生和发展。都属于原发性高危因素疾病,有效治疗可预防脑梗塞的复发;

C、控制糖尿病(Diabetescontrol)

80%以上糖尿病导致脂质代谢异常,常伴动脉硬化、高血脂并发脑梗塞,而且血内葡萄糖含量增多也会使血粘度和凝固性增高,有利于脑梗塞形成。糖尿病患者应采用低热量低糖饮食,适当用降糖药

D、康复教育(Education)

通过网络宣传、免费赠阅实用读物、定期康复指导等方式,加强脑梗塞、冠心病、动脉硬化、高血压的预防知识普及。积极干预危险因素,让患者能耐心接受长期的防治措施,主动配合药物治疗。

措施ABCDE

A、积极锻炼(Accumulatesexercise)

适当的锻炼可增加脂肪消耗、减少体内胆固醇沉积,提高胰岛素敏感性,对预防肥胖、控制体重、增加循环功能、调整血脂和降低血压、减少血栓均有益处,是防治(脑血栓脑栓塞脑梗塞的积极措施。脑梗塞患者应根据个人的身体情况选择,应进行适当适量的体育锻炼及体力活动,以不感疲劳为度。不宜做剧烈运动,如跑步、登山等,可进行散步、柔软体操、打太极拳等