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劲动脉支架植入术后脑出血死亡的鉴定陈述意见
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            关于沈庆某某就诊于中国医学科学院某某心血管医院

医疗损害赔偿纠纷一案医疗过错司法鉴定环节的

代  理   意  见

尊敬的各位司法鉴定专家

您们好!北京市鑫诺律师事务所接受沈燕等人的委托,指派律师户传朝、王嘉律师作为代理人参加其与中国医学科学院某某心血管病医院(以下简称某某医院)医疗损害责任纠纷一案的诉讼活动。现法院已委托贵中心对此案中被告某某医院诊疗过程是否存在医疗过错,以及医疗过错同死亡之间的关系进行鉴定。我们衷心希望贵中心能够不偏不倚,客观公正的作出科学、真实、公平的鉴定结论,以维护患者作为弱者方的合法权益。

就医经过:

 患者沈某某,于2014年5月15日因“胸闷、胸痛”到被告某某医院就诊,门诊诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”,建议住院搭桥手术治疗,患者于当日入住某某医院心外科。住院期间医方为患者进行相应检查及治疗,5月21日,医方建议将患者转入心内科先实施颈动脉支架植入术治疗颈动脉狭窄,再行搭桥手术。5月22日下午,根据医院建议转入心内科, 

    5月23日上午,院方为患者行颈动脉支架植入术,于右颈内动脉、左颈内动脉、左椎动脉、左锁骨下动脉各置入支架一枚,术后患者即发生左侧头痛并加重、右侧肢体活动不灵活等症状,转至CT室过程中出现呕吐并伴有血性液体,神志不清,CT检查提示左侧大面积脑出血。院方告知患者家属患者脑出血、病情危重,家属要求院方全力抢救,并同意了院方的建议,由某某医院医务科协助联系宣武医院,并于当日中午转至宣武医院神经外科ICU继续抢救。

  2014年5月23日,宣武医院对患者的初步诊断为:脑出血、颈动脉狭窄(双侧支架成形术后)、椎动脉狭窄(左侧支架成形术后)、锁骨下动脉狭窄(左侧支架成形术后)、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、脑疝、肝功能异常。入院后,院方行颅内血肿穿刺引流术,予升压治疗等,期间患者一直处于深度昏迷,并出现器官衰竭。5月28日晚21时,患者最终因抢救无效不幸死亡,死亡原因:脑出血。

对以上委托的相关鉴定事项我们发表如下有关的鉴定代理意见。

综合所有的病历材料,我们认为被告某某医院过错如下:

未尽全面医疗义务,存在误诊、误治、监护不当、治疗方案、治疗措施、急救措施延误的多项严重过错;包括:医方手术适应症选择错误;存在手术禁忌症,不具备手术适应症,术中操作粗暴,没有及时发现颅内出血,导致颅内出血量巨大,延误脑出血发现和抢救的最佳时间;医方没有做好风险预案与评估工作,对于常见的并发症处理没有相应的医技力量,本次实施颈动脉支架植入术后即出现不应当出现的并发症后,没有第一时间就地诊治,再转诊至宣武医院进行手术治疗,手术时机已经严重延误,丧失了临床治疗价值,并最终导致患者死亡;医方临床诊疗措施欠妥;未履行全面告知义务,对患者的术前、术后风险没有明确告知;侵犯了患者的治疗选择权。

正是医院的上述种种医疗过错行为直接导致了患者的最终不幸死亡,医院的种种过错同患者的死亡之间存在着直接的、完全的因果关系。

如果医方能够及早进行针对性、特异性、正确性的治疗措施,并尽到全面治疗、护理义务,医疗措施如果得当,不出现重大失误,患者将不会出现死亡的严重后果,正是医方一系列的过错导致患者死亡结果的发生。

具体理由分析如下:

一、某某医院未尽全面医疗义务,存在误诊、误治、监护不当、治疗方案、治疗措施、急救措施延误等多项严重过错。

1)医方手术适应症选择错误;存在手术禁忌症,在不具备手术适应症的情况下进行违规操作;存在过度医疗的过错;

 颈部动脉支架植入术适应症:(1)狭窄超过70%;(2)狭窄50-60%,伴明显关联症状如反复TIA发作、同侧脑梗塞病史等;或六个月内狭窄程度增加超过15%;(3)手术风险高或无法以手术方法治疗的病变如无名动脉和颈总动脉起始部或颈内动脉颅内段病变、双侧多血管、多部位病变以及放疗后狭窄等;(4)非动脉粥样硬化性狭窄,如纤维发育不良或处于稳定期的大动脉炎性狭窄;(5)自发性、创伤性及手术后形成的动脉夹层者;(6)不超过六个月的短段(小于10mm)动脉闭塞;(7)颈内动脉闭塞伴发的颈外动脉狭窄。

颈动脉支架植入术(CAS)禁忌症:(1)严重的神经系统疾病以及造成严重残疾;(2)超过六个月或大于10mm的动脉慢性完全性闭塞;(3)合并颅内肿瘤或AVM者;(3)大动脉炎活动期;(4)病变动脉异常迂曲,没有合适入路者;(5)动脉粥样板块中有严重的环形或马蹄形钙化应列为相对禁忌症,因为对非钙化部分的过度扩张易导致假性动脉瘤形成,甚至动脉破裂。(6)生存预测不超过2年者。

 CSA的高危患者:(1)高龄;(2)老年痴呆;(3)有过大面积中风史:(4)肾功能衰竭。


 患者沈某某为患高血压三级,极高危的人群,手术风险高,是不适合CSA手术的;且患者高龄,本次就诊之前在北大医院就诊咨询时,表示对于70多岁的老人来说,通常会采取保守治疗,尤其老人并没有任何不适的症状出现,并不建议采取手术治疗方案。医院共做了4组支架,有些狭窄仅50-70%左右,且没有明显关联症状,患者没有CAS的手术适应症,且为高危患者,放置支架数量也过多,医院存在过度医疗的过错。且同时进行多路颈动脉及周边相关支架手术,关系到脑部供血、过度灌注等风险,对于具有高血压极高危的患者、双侧颈动脉有狭窄情况、长期处于低灌注的患者来讲是不恰当的;且主动脉弓降部及冠状动脉钙化性板块,存在着手术禁忌症,因此院方对患者施行此治疗方案是错误的;没有手术适应症,存在手术禁忌症,治疗方案的错误是导致患者的死亡的重要的直接原因之一。

患者家属诉说:患者手术安排的时间很仓促,5.22日下午老人从13病区转至7病区,5.23日上午10点多即安排手术,在患者去手术室前,提到刚转来这个区失眠没有休息好,前几日还在持续服用阿司匹林并提出对手术是否有影响的疑问,医生也没有明确答复。手术当日早上抽血多次,也未告知做什么检测项目,导致患者紧张情绪,且关怀不足,都无形中增加了患者的紧张感,在手术前没有让患者应做好休息及手术准备的适应,何况这是患者人生中第一次进行手术,之前没有做过任何手术,此情况在手术前家属会已经告诉过医生,医院明显对高龄病人的考虑及关怀不足。

2)患者在可能高发CHS的多种高危因素下,医院仍然一意孤行,进行双侧颈动脉支架植入术;且术中操作粗暴,没有及时发现颅内出血,导致颅内出血量巨大,延误脑出血发现和抢救的最佳时间;

 CAS 术后脑过度灌注综合征(cerebral hyperperfusion syndromeCHS),病情凶险,可导致严重残疾或死亡。CHS 的概念,认为它是CAS术后出现的一种罕见而严重的并发症,临床症状包括头痛、痫性发作、谵妄、局灶性神经功能缺损以及颅内出血等。CHS 的诊断标准:(1)术后一旦出现头痛、痫性发作、谵妄、局灶性神经功能缺损、血压急剧升高即可预先诊断CHS,并立即行降压等相关处理;(2)尽快完善有关影像学检查,如发现脑水肿和(或)脑出血(包括蛛网膜下腔出血)即可明确CHS 诊断。快速诊断对于防治CHS 导致的致死性后果具有重要意义。患者突发CHS后,医院方没有第一时间明确诊断,误认为是脑中风,医院方存在误诊的过错,导致发现脑出血的时机过晚,出血量因此持续增多。

 钙通道阻滞药和硝酸盐类的使用可增加脑血流量并引起脑血管扩张,因此应避免使用这类药物。β受体阻滞药对颅内压影响很小并能降低动脉压,是治疗CHS 的理想药物。例如,拉贝洛尔对于脑血流量无影响,而且能使脑灌注压和平均动脉压降低30%,可选择使用;可乐定通过激活中枢α2 受体、阻滞交感神经而使脑血流量降低,也可选择使用。医院方存在用药方面的的错误,没有使用针对性药物。

 CAS 术中可能会用球囊扩张颈动脉窦部,导致压力感受器功能短暂受损,从而影响血压调控功能。当因颈动脉窦反应导致血压降低而应用升压药维持血压时,由于个体敏感性存在差异,要时刻进行检测,医院方血压监测不够严密,本例患者随时有可能出现血压进一步过高而导致CHS。此外,当颈动脉狭窄解除后,急剧增加的脑血流量会引起脑水肿和颅内压增高,刺激中枢和周围神经去甲肾上腺素释放,从而使收缩压进一步升高引起CHS

    CHS危险因素主要包括高血压、糖尿病、同侧和对侧严重颈动脉狭窄以及术后高血压等。

高血压患者术前血压控制不佳是CAS 患者发生CHS 的最常见危险因素,与长期高血压引起的微血管内皮损害有关。van Mook 等对31 篇文献中的15 000 例颈动脉血运重建患者进行的分析显示,术前持续高血压是发生CHS 的危险因素。因此,高血压只是一种常见的高度危险因素,患者手术前的交接单记录患者血压高达155/70mmhg,是禁忌进行CAS手术的。

同时进行双侧CAS 也被认为是CHS 的高度危险因素。医院没有考虑该高危因素,贸然实施双侧颈动脉支架植入。

TCD 可在术前检测脑血管反应性,在术中和术后监测微栓子信号以及大脑中动脉的血流变化,是一种简便易行的CHS 监测方法。在典型的CHS 患者中,TCD 可检测到CAS 术后同侧大脑中动脉血流速度增高150%~300%,随着血压的降低和临床症状的改善,血流速度也逐渐恢复正常。除血流速度外,TCD 检测的峰值血流速度或搏动指数增高>100% 对颅内出血的预测价值高于头痛和过度灌注现象。TCD 是应用最为广泛的CHS 监测方法.医院也没有进行有效的该项检测。

   术后高血压也是一个特别重要的危险因素,它可直接导致CHS,甚至进一步引发颅内出血。术后高血压是发生CHS 的主要危险因素,过高的血压会进一步增加脑灌注压,破坏已受损的血脑屏障,引起液体渗漏至组织间隙产生脑水肿,甚至导致血管破裂引起脑出血或蛛网膜下腔出血。严格控制血压,随着脑血管自动调节功能的逐渐恢复,CHS 的症状能自动消失。医院在实施植入术后没有及时有效的控制血压,导致患者术后血压高达150/80mmhg

总之,高血压、糖尿病、术后高血压和双侧同时行CAS 都是CHS 的常见危险因素。其他因素,如年龄>72 岁、卒中史、Willis 环不完整、血管反应性和储备下降、应用大剂量含挥发性卤化氢类的麻醉药、抗凝药、抗血小板药等也可能是危险因素。该患者同时具有高血压、双侧同时进行CAS,年龄大于72岁等高危因素,某某医院对这些高危因素置若罔闻,严重违反操作规范及医疗原则进行颈动脉支架植入术,毫无疑问、没有悬念的出现了临床预料到的不应当出现的并发症,从而导致患者的死亡,某某的过错不谓不明显。

 很多预防措施可降低CHS 发生率,其中以血压控制尤其重要。当出现CHS 时,颅内血流量与血压一般呈正相关。因此,如怀疑CHS,必须将严格控制血压放在首位。CAS 术后的血压控制被认为是最有效的CHS 预防措施之一,特别是对脑血管自动调节功能受损的患者。对于明确需要严格控制血压的患者,应将其送入监护病房并立即使收缩压控制至100140mm Hg1mm Hg=0.133 kPa)水平。某某医院直到转院到宣武,血压始终保持在155/73的高位状态下。

正确认识和评估患者是否存在CHS 的高危因素,有助于提高临床医生的警惕,加强围手术期监测和护理,从而避免CHS 发生。CHS 发生后,及时和正确地处理可防止其进展为颅内出血。严密的生命体征和神经系统监测以及严格控制收缩压至100~140mm Hg 是最主要的CHS 治疗策略。任何怀疑出现CHS 的患者都应在医院尽快接受有效的治疗。医方应第一时间明确危险因素并进行风险分层管理及防范,遗憾的是医院远远没有做到。

 患者CT检查发现左侧已经大面积脑出血,外围水肿带形成;左侧脑室内出血,这说明临床发现脑出血过晚。患者手术后即出现左侧头疼、逐渐加重,伴言语不利。这些脑出血的临床症状,明显而严重,证实在严重的临床症状前已经有一段时间出血,从而说明手术过程中即有出血,而医生没有注意及观察到,没有及时发现并采取有效措施,出血量持续加大,因此即使转院也丧失了治疗价值,并最终导致患者死亡。

3)颅内出血量医院发现时已经巨大,医院延误脑出血发现和抢救的最佳时间;医方没有做好风险预案与评估,对于常见的并发症处理没有响应的医技力量,本次实施颈动脉支架植入术即出现不应当出现的并发症后,没有第一时间就地诊治,再转诊至宣武医院进行手术治疗,手术时机已经严重延误,已经丧失了临床治疗价值,并最终导致患者死亡;

颈动脉支架植入术过程中要做好患者的动态监控,密切关注患者各项异常情况。医院应当第一时间发现患者的脑出血症状,出现脑出血应当有完善、全面、迅捷的预案,应第一时间停止支架植入,而进行脑出血的急救,控制脑出血量。医方在脑出血刚有临床症状时就应警觉,而不是等出血量过大,患者出现头疼、言语不利、呕吐等症状都出现时都没有考虑脑出血的诊断。等CT检查才迟迟才明确诊断,为时已晚、回天无术。作为颈动脉支架植入的并发症医方谈话记录中也明确记载了可能会出现脑出血这一情况的,对于已经预料可能出现的情况没有做好有效的防范以及第一时间抢救措施,过错不谓不明显。乃至送到宣武医院,已经发生脑疝的严重后果。即使作为专科医院,医生对于脑出血这一常见病的诊断、治疗也是应当掌握的基本技能,脑出血的病人禁忌搬动,如果医院能够独立处理脑出血,而不是再折腾到宣武医院,患者将增加一丝生的希望和机会。乃至送到宣武医院,已经延误了最佳临床治疗时机,丧失了临床治疗价值。

4)某某医院未履行全面告知义务,对患者的术前、术后风险没有明确告知;侵犯了患者方的治疗选择权。

 据患者方介绍:在术前谈话时,院方对家属表示只是普通手术,术后不需要住重症监护,只需家属陪床6-12小时左右,虽有一些书面风险提示,但均表示此项手术的风险率不超过1%,并且医院近年来在此项手术中没出现脑出血等极端死亡案例,同时表示医院具有高超且手术经验丰富的医生,一般不会出现相关的危险,明显对家属在风险方面告知不足。 

 脑动脉狭窄的治疗方法有药物治疗、外科手术治疗及血管支架治疗三种办法。如果管腔狭窄小于70%时,我们可以服用药物治疗,主要是阿斯匹林(A),丙丁酚(P)和他汀类(S)药物,这种疗法简称PAS疗法。如果血管狭窄超过管径的70%,就需要做颈动脉内膜剥脱手术或者在狭窄的血管内放置血管支架使管腔扩大,从而达到治疗目的。其中血管内支架治疗目前应用较广泛,颈动脉内膜剥脱手术主要的优势是对病人的创伤小,能同时处理多处狭窄病变,因而特别适合不能耐受或拒绝手术、手术后血管狭窄又复发、多支血管狭窄及狭窄部位手术无法抵达的患者。这三种治疗方法各有适应症和优缺点,可以相互补充 。某某医院没有告知家属有以上治疗方法,并应当告知家属各种治疗方法的优劣性、疗效对比、适用情况,明显的侵犯了患者方的知情权,存在告知不足,客观上侵犯了患者方的治疗选择权。

 

二、医方的种种严重医疗过错同患者的死亡之间存在着直接的、完全的因果关系。

如果患者能够得到全面、及时、正确的诊疗和正常的监护,患者就不会死亡,悲剧就不会发生,患者的生命也会延续。

医方的种种严重医疗过错同患者的死亡之间存在着直接的、完全的因果关系,如果医方能够及早进行针对性、特异性、正确性的治疗措施,正确履行全面医疗义务,并尽到全面护理义务,护理措施得当,不出现重大失误,患者将不会出现死亡的严重后果,正是医方一系列的过错导致患者死亡结果的发生。

以上意见,请鉴定机构予以慎重考虑。以维护当事人的合法权益。                         

          

O一五年九月

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