您的当前位置: 首页 >> 律师文书 >> 文章正文
血友病患者微创手术后出现并发症的代理意见
阅读选项: 自动滚屏[左键停止]
作者:  来源:本网站  阅读:

    窦某诉北京某某医院

医疗损害赔偿纠纷司法鉴定环节的

代  理  意  见

尊敬的各位司法鉴定专家

您们好!

北京市鑫诺律师事务所接受窦某的委托,指派律师户传朝、杨丹作为代理人参加与被告北京某某医院医疗损害责任纠纷一案的诉讼活动。现法院已委托贵鉴定中心对此案中北京某某医院诊疗过程是否存在过错;以及过错同患者现在残疾后果即其严重的功能障碍是否存在因果关系;以及机体的严重功能障碍伤残程度、护理依赖程度、后续治疗、康复、残疾用具所需费用进行鉴定。我们衷心希望贵鉴定中心能够不偏不倚,客观公正的作出科学、真实、公平的鉴定结论,以维护患者家属作为弱者方的合法权益。

患者窦某2012年3月30日在世纪坛医院因患直肠类癌而实施肠镜直肠粘膜下占位电切术,同年4月1日出现大出血,进行钛夹止血手术,患者痊愈后出院。

2012年4月23日、7月10日在北京某某医院复查,7月13日入住北京某某医院,医方入院记录记载:入院前行99m-TC-TOC示踪扫描提示盆腔右后部SSR阳性病灶,结合病史考虑类癌盆腔淋巴结转移可能性大。腹腔+盆腔CT平扫未见明显肿大淋巴结。北京某某医院检查后拟行微创切除手术。

术前谈话时,患者家属多次强调窦某拔牙后、鼻部出血后很难止住,并将在世纪坛医院术后大出血的情况告知医生,同时提供了世纪坛医院、某某医院门诊病历,病历中反映数次血液检查APTT均延长,2012-4-14世纪坛医院APTT检查高达52.2。

APTT延长是血友病重要指标,北京某某医院忽视这一重要异常指标的情况,而于7月16日贸然对患者实施微创手术,术后腹部右侧临时造口,三月后回纳,可保肛门,术后患者持续出血;

同年7月17日对手术创面进行缝合止血;术后患者依然持续便血,血色素降至7克多,并伴腹胀,便血、腹胀达一周左右,医方依然没有明确病因,只做保守观察;

2012年7月23日,患者病情恶化,患者家属找到苏向前医生,提出患者持续出血,是否凝血有问题,请求聘请外院血液科专家会诊,答复是:我们不会因为你们要求,就改变治疗方案。当天患者病情危急,进行第三次手术,患者腹盆腔充满积血,大面积感染,肠梗阻。进行了清创引流,纱布压迫止血。病因也并未查清。

2012年7月24日夜,患者出血严重,病情危急,进行动脉介入栓塞止血手术(第四次手术),患者表现为迟发型出血,术中没有出血,术后几天再次出血,医生认为是渗血,没有进行血液科的专科检查,没有明确病因,在患者家属多次要求后,医方找了本院一个20多年前从事血液工作的医生看了一下病人,没有明确病因,也未提出有效治疗方案。患者腹胀持续加重,引流管出现大量出血,输血浆及凝血没有效果。

2012年7月27日进行第五次手术,开腹发现腹盆腔血块堆积,感染严重,肠水肿严重,进行清创,纱布压迫止血,在左腹部做一造口,一期未关腹,腹部加补片,患者双侧造瘘,腹壁开放,腹胀减轻,仍出血。同年7月30日,行第六次开腹清创术,开腹清血。

六次手术后,在患者家属多次强烈恳求下,才自费聘请北大第一医院及301医院的血液科专家会诊,查出患者是凝血因子Ⅷ缺乏,2012年8月1日确诊为A型血友病。

明确病因并针对性治疗后,患者的出血开始减轻,延迟出血的时间逐渐延长,从原术后2天出血到术后7至10天出血,又进行了两次盆腔清创术。

2012年9月8日,医方没有能力做二期关腹修复手术,患者家属自费请医院找到南京专家和积水潭的专家进行腹部植皮修复术。2013年3月,实施了临时造瘘的回纳术。2013年6 月,南京专家为患者实施了关腹手术。

 2013年,患者造口旁边出现旁疝,就诊于朝阳医院,诊断为:造口旁疝,部分梗阻,需要立即住院手术。

综合所有的病历及患者家属同医方的沟通材料,我们认为北京某某医院对窦某的诊疗行为存在严重的过错,即:在患者的诊疗过程中,医方未尽全面医疗义务;患者在北京某某医院的整个医疗过程中,医院一直疏于诊断、误治、漏诊、延误治疗,北京某某医院治疗方案、治疗措施、护理不当、用药错误的多项严重过错,致使血友病人连续做了11次手术,对患者的身体造成极大伤害,给患者留下了终身残疾,使患者出现多种不应当出现的后遗症和并发症;短时间多次过度检查、大剂量用药、也造成患者肝、肾损害;入住ICU长达3个月,患者只能靠营养液维持生命,致患者胆汁淤积、胆囊萎缩;多次手术导致患者大面积肠粘连,肠功能严重紊乱,改道后患者不能自主排便;由于长时间卧床,患者臀部及下肢肌肉严重萎缩;也导致患者保肛失败;永久造口也出现严重疝,随时会出现肠梗阻以及肠坏死,严重危急生命,急需手术治疗。

原发直肠类癌因治疗不应当出现的并发症,无法继续进行相应的放疗、化疗,严重影响患者预后。现由于医方的多项严重的医疗过错导致患者严重残疾,并构成完全护理依赖,需要两人护理。并需要相应的残疾用具。

具体理由分析如下:

一、在患者的诊疗过程中,医方未尽全面医疗义务;患者在北京某某医院的整个医疗过程中,医院一直疏于诊断、误治、漏诊、延误治疗,北京某某医院治疗方案、治疗措施、护理不当、用药错误的多项严重过错,致使血友病人连续做了11次手术,对患者的身体造成极大伤害,给患者留下了终身残疾,

患者家属虽然多次反映有可能是血液病,医方也没有引起重视。直至医方实施六次不必要的手术后,才明确了血友病的诊断,贻误了病情,错过了最佳补救时机。即使采取补救措施,也导致患者出现不可逆的肌体严重功能障碍,出现了不应当出现的并发症以及完全可以避免的后遗症。

2012713,患者窦某因“直肠类癌术后3个月余”而收住北京某某医院,拟行“腹腔镜直肠位低位前切除”,家属已多次告知医生患者拔牙后流血、鼻子出血很难止住,且201241患者在世纪坛医院实施肠镜直肠粘膜下占位电切术出现大出血,以及世纪坛医院的病历及某某医院的病历交给某某医院医生,病历中反映APTT数次检查均异常,2012-4-19 世纪坛检查,该数值高达52.2;即使该院2012-7-13APTT 检查仍达42.0 s2012-7-17  APTT 44.4(正常值为23-35);  2012-7-19APTT 52.6;  2012-7-23APTT 50.1 ;  2012-7-24  APTT 43.8 ; 2012-7-26APTT 40.8;  2012-7-27APTT 43.9;  2012-7-30APTT 43.0; 43.1; 2012-7-31 APTT 40.5;  39.1;即患者在明确诊断为血友病之前,在北京某某医院有过数十次的APTT检查,均有不同程度的异常及患者持续术后出血,均没有引起医院的注意,甚至连患者家属都能往血液科的方面考虑,对于家属的多次要求专科会诊和提醒,也均置之不理,这难道是医生主顾疏忽或者是这种病少见能够解释过去的吗?

血友病A(血友病甲),即因子Ⅷ促凝成分(Ⅷ:C)缺乏症,也称AGH缺乏症,是一种性联隐性遗传疾病,女性传递,男性发病。

活化部分凝血活酶时间(APTT)测定原理:37℃条件下,以白陶土激活Ⅻ,以脑磷脂(部分凝血活酶)代替血小板第三因子,在Ca2+参与下,观察血浆凝固所需的时间,即为活化部份凝血活酶时间,是内源凝血系统较敏感和最为常用的筛选试验。

对内源凝血途径因子(Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ)缺乏较CT敏感(血小板异常不影响APTT),能检出Ⅷ:C小于25%的轻型血友病。对凝血酶原、纤维蛋白原缺乏则不够敏感,故APTT延长的最常见疾病为血友病。此时可进一步作纠正试验,即于患者血浆中加入1/4量的正常新鲜血浆、硫酸钡吸附血浆或正常血清(试剂参见凝血酶原消耗试验的纠正试验),再作APTT,如正常血浆和吸附血浆能纠正延长的结果而血清不能纠正,则为因子Ⅷ缺乏;

因此APTT延长最常见的疾病为血友病,医方对持续数十次APTT延长均视而不见,想当然的认为可以手术,即使6次术后患者一直持续出血,仍然没有引起足够的重视,且丧失了三级综合医院应当具备的业务能力和专业水平。

出血是血友病的主要临床表现,患者轻微损伤、手术后长时间的出血倾向。创伤或外科手术后引起出血:各种不同程度的创伤,小手术都可以引起持久而缓慢的渗血或出血。

血友病患者由于顾及术中、术后大量出血危及生命,手术风险极大,多年来已经成为手术禁忌症。对此类患者均多采取保守治疗,如果实施手术,也应实施补充凝血因子的替代疗法,才有可能完成手术。

  血友病出血后的治疗:

 一、局部止血治疗:包括局部压迫、放置冰袋、局部用血浆、止血粉、凝血酶或明胶海绵贴敷等。

二、替代疗法。

 (一)输血浆:为轻型血友病的首选有效疗法。新鲜血浆和新鲜冰冻血浆含有所有的凝血因子。故对严重出血,必须用因子Ⅸ浓缩剂。

 (二)冷沉淀物:所含因子Ⅷ较新鲜血浆高5~10倍。须冷冻干燥存于-20°C下,室温下放1小时活性即丧失50%,故应于1小时之内输完。

 (三)中纯度因子Ⅷ制剂已被广泛用于临床。

 (四)凝血酶原复合物浓缩剂。

 三、去氨基-D-精氨酸血管加压素。

 四、肾上腺皮质激素:改善毛细血管通透性,对控制血尿、加速急性关节积血的吸收及对有Ⅷ因子抗体的患者有一定疗效,可与输血浆及浓缩剂合用。

 五、抗纤溶药物:常用6-氨基已酸,有血尿及脑出血者禁用。

 六、达那唑。

 七、避免创伤或较重的体力活动。尽量避免注射和手术。

 八、花生衣:有抗纤溶作用。可减轻出血,缩短凝血时间,但不能提高凝血因子水平。花生衣4g/日。

医方在实施微创切除术后没有做好血友病人手术前的必要准备,术后持续出血没有采取针对性、特异性的、针对血友病人的病因治疗方案,因此针对第一次实施癌灶切除术后的出血的五次清创止血均告失败,且患者病情持续加重,几度病危,患者挣扎在死亡的边缘。

 本是一个较小的微创术,医方没有考虑到患者是一个症状体征很明显的血友病患者,术前没有做好准备,术中没有注意,术后对出血没有采取针对性的治疗、护理,才导致小病大治,小手术导致大问题。如果在术前明确诊断,哪怕是第一次术后明确诊断,患者将有很好的预后,既能保肛,又不留任何残疾,正是医方没有注意到患者有血友病,才导致患者虽劫后余生,但是落下严重的残疾,多项机体功能严重障碍,处在生死边缘。

   对于医方现在的极力否认,辩解为并发症的理由是不成立的。难以避免的可以避免的,二者有明显的区别,绝不能混淆。

   并发症分为难以避免的可以避免的两类。难以避免的并发症,是指医院在为患者进行治疗后,在没有任何过错的情况下发生的并发症。在对患者进行诊疗护理过程中,患者发生了现代医学科学技术能够预见但却不能避免和不能防范的不良后果,而这种不良后果的发生与医务人员是否存在医疗过失无直接的因果关系。发生难以避免的并发症时医院不承担任何责任。

   “可以避免的并发症,是指医院在为患者进行治疗中,凭借现代医学科学技术能够预见,并通过尽到注意义务可以避免的并发症。本案医方犯了明显的错误。稍微注意一点都不会发生的错误,是完全可以避免的并发症。因此,医方应当承担完全的责任。

司法实践中,未尽合理医疗水平义务的过错标准是认定诊疗过错适用最多的标准。该标准要求医师在进行医疗行为时,其学识、注意程度、技术以及态度应符合具有一般医疗专业水准的医师于同一情况下所应遵循的标准。包括适中的注意水准、可尊重的少数、最佳判断法则、容许危险法则、医疗紧急性因素、地区性原则、医师差别原则等具体的判断标准。这些标准也是司法实践中判断诊疗行为是否达到合理医疗水平及医方是否违反注意义务的标准,亦即判断是否构成侵权法上过失的标准。 本案中医方违反了应有的医疗基本水平和操作规范。                                            

 二、正是由于医院的一错再错的医疗过错,对患者的身体造成极大伤害,给患者留下了终身残疾,使患者出现多种不应当出现的后遗症和并发症;短时间多次过度检查、大剂量用药、也造成患者肝、肾损害;入住ICU长达3个月,患者只能靠营养液维持生命,致患者胆汁淤积、胆囊萎缩;多次手术导致患者大面积肠粘连,肠功能严重紊乱,改道后患者不能自主排便;由于长时间卧床,患者臀部及下肢肌肉严重萎缩;也导致患者保肛失败;永久造口也出现严重疝,随时会出现肠梗阻以及肠坏死,严重危急生命,急需手术治疗。

原发直肠类癌因治疗不应当出现的并发症,无法继续进行相应的放疗、化疗,严重影响患者预后。现由于医方的多项严重的医疗过错导致患者严重残疾,并构成完全护理依赖,需要两人护理。并需要相应的残疾用具。

 

由于医方的过错直接导致患者胆汁淤积、胆囊萎缩;多次手术导致患者大面积肠粘连,肠功能严重紊乱,改道后患者不能自主排便;由于长时间卧床,患者臀部及下肢肌肉严重萎缩;也导致患者保肛失败;永久造口也出现严重疝,随时会出现肠梗阻以及肠坏死,严重危急生命,急需手术治疗。

参照《人体损伤致残程度鉴定标准》已经构成严重残疾。

患者窦某因两家医院医疗过错致残,身心俱受煎熬,身体状况日益变差,十分虚弱,现生活不能自理需依赖他人护理,参照生活自理范围5项指标①进食;②翻身;③大、小便;④穿衣、洗漱;⑤自我移动,判定其5项我们认为均需护理,护理依赖程度已经构成完全护理依赖。
     
因为治疗患者的持续出血,永久造口出现严重疝,有肠梗阻、肠坏死的严重风险,不得不放弃直肠类癌的后续治疗。对于直肠癌无法继续进行相应的放疗、化疗,严重影响患者预后。已经导致患者癌症转移或复发的高度风险。

综合以上种种的医院的医疗过错,导致患者现在的功能障碍和残疾,并构成完全护理依赖。医方的过错同残疾之间存在直接的、完全的、必然的关系。

此外医方的病历中记载有多处同事实不符,存在伪造、编造等情形:

患者201210月第一次复印病历中的病人首次护理记录单中记载既往史中:没有血糖偏高4个月余,未规律服药。

在医方向法庭提交的此次记录单中,出现该文字。患者从未有糖尿病史,在上一次世纪坛的住院病历中,相隔很近,也没有糖尿病的记载;患者最近检查也没有检查出糖尿病。医方为推卸责任,捏造患者有糖尿病,且患病已久的虚假情况。

既往史中记录否认其他手术史。患者已经先被告提供了世纪坛的病历,被告也做了记录,将在世纪坛进行的手术没有进行记录,与客观事实不符。

首次病程录中记载患者自述体征近3个月下降4kg,以及血糖偏高4个月余,与事实不符,患者从未有糖尿病史,以及体重减轻的情况。

2012715病程记录的记载:2型糖尿病更是无稽之谈,患者从未有糖尿病,何来2型。医方为推脱患者创口不愈合,无所不用其极,捏造患者有糖尿病史。

医方于2012724日应用低分子肝素预防血栓,对于血友病患者是禁忌使用的。

2012726的病程记录记载:考虑存在内源性凝血系统相关因子缺乏这一记载是虚假的,医方没有告知家属任何此类情况,没有做特殊检查及处理。也未给出任何方案。

以上意见,请鉴定机构予以慎重考虑,以维护患者的合法权益。                           

 代理人:户传朝

           

  

   O一五年八月十三日

 


】【关闭窗口
 :: 站内搜索 ::
 
 :: 点击排行 ::
·手术未经患者签字医院应..
·疯狂的“过度医疗” 案..
·如何更好的选择医疗纠纷..
·北京市医疗纠纷调解委员..
·美容变毁容 维权官司分..
·2009年北京城镇居民人均..
·两根肋骨骨折是否构成伤..
·苏某某外伤后肺栓塞死亡
·在做交通事故伤残等级鉴..
·刑事案件中司法鉴定的申..
设为主页  |  收藏本站 | 友情链接 | 管理登录