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肝移植后死亡的陈述意见
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关于董某某就诊于某某大学第一附属医院、中国人民某某                                                                  部队总医院医疗损害赔偿纠纷一案医疗过错司法鉴定环节的

代  理  意  见

尊敬的各位司法鉴定专家

您们好!北京市鑫诺律师事务所接受董某某家人的委托,指派律师户传朝、王嘉律师作为代理人参加与某某大学第一附属医院(以下简称某大一附院)及中国人民某某部队总医院(以下简称某某总院)医疗损害责任纠纷一案的诉讼活动。现法院已委托贵中心对此案中二被告诊疗过程是否存在医疗过错,以及医疗过错同死亡之间的关系进行鉴定。我们衷心希望贵中心不偏不倚,客观公正的作出科学、真实、公平的鉴定结论,以维护患者作为弱者方的合法权益。

对以上委托的相关鉴定事项我们发表有关的鉴定代理意见。

综合所有的病历材料,我们认为被告过错如下:

某大一附院过错如下:

未尽全面医疗义务,存在误诊、误治、监护不当、治疗方案、急救治疗措施延误、未做好手术风险评估,手术操作简单、粗暴、未尽必要的相关告知义务等多方面的严重过错,病历存在多项问题,违反器官移植相关法规,包括:该患者未有手术适应症,存在手术禁忌症,手术前风险评估、术后风险防范不当;手术前未做好风险评估工作,侵犯了患者的治疗选择权;术中操作简单粗暴;未充分告知患者手术风险及没有告知肝源必要信息以及进行必要的肝源检查,导致供体是病肝,为肝癌介入术后的病肝,供体不合格;术后未尽合理护理以及治疗义务,甚至不顾患者生命安危,随意停止治疗;导致患者病情进一步严重恶化;病历记录矛盾、缺失问题严重,存在修改、隐瞒、隐匿、伪造情形;医方没有向患者家属出具是否为卫生行政部门审批的具有肝移植的行业资质的医疗机构及参与医生是否有相应移植临床应用能力资质的有关证明;本例移植,没有提交医方医疗机构人体器官移植技术与伦理委员会进行充分讨论;没有对肝脏来源合法性及配型情况进行说明;本例器官据患者家属陈述存在买卖,付给医生所谓的肝源费30万元;医方存在用药错误;

邀请外院医生进行手术,没有外院医生签字,没有所在医院审批手续,且没有经卫生局报批;违反了卫生部规定的医生外出会诊的规章的规定,治疗方案及具体措施错误、出现不该出现的状况后抢救不当,正是医院的上述种种过错行为导致了患者的最终不幸死亡,医院的种种过错行为同患者的死亡后果之间存在着直接的、完全的因果关系。病历存在隐匿、伪造、篡改的情形。

某某总院存在如下过错:

医方的医生将患者推诿、介绍其他外地医院就诊,违反转诊制度,存在炒卖病人的情形;患者入住后,没有采取有效、特异性的治疗方案;存在过度检查的情形;对医生管理措施欠缺,医生存在未按规定去外地行医。医方明知患者不符合肝移植的情况下,相关的医生仍介绍患者去某大一附院去实施肝移植,且亲自实施在自己医院已经明知不应当实施的手术。

 

具体理由分析如下:

某大一附院存在多项严重过错:

一、未尽全面医疗义务,存在误诊、误治、监护不当、治疗方案、急救治疗措施延误、未做好手术风险评估,手术操作简单、粗暴、未尽必要的相关告知义务等多方面的严重过错,病历存在多项问题,违反器官移植相关法规。违反医生外出会诊规定。

1)该患者不具备手术适应症,存在手术禁忌症,手术前风险评估、术后风险防范不当;手术前未做好风险评估工作。且临床用药严重违反用药操作规范和原则。

据中华医学会编著的《临床技术操作规范(器官移植分册) 》 第2章 肝移植 第一节肝移植的适应症和禁忌症 一、适应症  4.肝恶性肿瘤:术前检查未见肝外转移及大血管侵犯的肝恶性肿瘤,患者在2012年3月7日的MRI片已经明确显示:1、肝尾状叶右叶多血供结节肿块伴门静脉主干及左右支瘤栓形成;2、门静脉海绵样变性。肝硬化,少量腹水。肝、肾多发性囊肿。本例患者是不符合肝移植的适应症的,恶性肿瘤已经侵犯门静脉,已经丧失肝移植的条件和时机。

根据本规范第一节第二项禁忌症的规定:(一)绝对禁忌症2、并发门静脉主干或下腔静脉癌栓或有肝外转移的肝癌。该患者在2012年3月7日MRI片业已经反映门静脉主干及左右癌栓形成且门静脉已经海绵状变性,且在某大一附院2012年7月23日的术前B超检查(医方庭审中提供的病历第73页)中影像学提示:门静脉癌栓可能性大;医方的病程记录中也认可;术后病理也证实;均符合该绝对禁忌症第二条的规定,为绝对禁忌症,一般认为,肝移植的绝对禁忌症是指患者在一定的临床状况下,肝移植的疗效或预后极差,肝移植会产生高的并发症和死亡率。因此该禁忌症是不能实施肝移植的高压线,是绝对禁忌肝移植的,即使实施了肝移植,预后及疗效也是很差的。实际情况在移植后患者也产生了死亡的严重后果。此项过错既是严重的也是明显的,正是一开始就选择错误的治疗方式,必定会产生最差的预后。

患者于2012年5月25日入住先期入住北京某某总医院,期间做了相关检查及保肝治疗,2012年6 月21日该院医生以“不符合肝移植条件,已属于禁忌,某所长不同意做”等理由拒绝,而于当天出院。而作为该院的藏姓医生,明知属于手术绝对禁忌症,所在医院已经有定论的情况下,介绍患者并去某大一附院并亲自实施去临床禁忌的手术,主观过错不谓不明显,明显存在过度医疗的严重过错。也正是选择肝移植这一错误的治疗方案,误治情形下才导致了绝对禁忌症后产生的必然后果,导致患者的死亡。

医方没有进行必要的、准确的、客观的风险评估。为了保证医疗质量,保障患者生命安全,使患者手术效果得到科学客观的评估,诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案,当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案,使患者得到及时、科学有效的治疗,应制定患者手术风险评估制度。患者在入院后手术前应当认真详实客观科学地进行评估后,才能实施疗效确定、疗效良好的手术。对于不能治疗或治疗效果不能肯定的以及手术没有疗效的,应及时与家属沟通,并做好必要的知情告知。

某大一附院让患者家属抄写《肝移植知情书》,对内容未做任何说明,让患者家属这些外行确认是否有适应症以及禁忌症、患者家属自主进行手术风险评估,判断认可肝移植的手术治疗方式,这属于极度专业、极度疑难的行业问题,患者家属干了医生该干的活,实属滑稽和可笑。如果医方详细客观说明预后差,患者家属是不会同意肝移植的,是不会作出人才两空的决定的。退一步讲,即使患者家属主张、坚持肝移植,如果违反临床医疗原则,医方也是不应该开展该手术的。就医中也不允许签订生死合同的。

手术后对患者的不良预后及并发症没有引起足够的重视,没有做好风险防范工作。医方没有进行应当进行的检查。在7.24手术当日,ICU虽然开具了肝脏B超检查单,但是医方并没有去实施该项检查。直到7.26找到郭某某医生,在家属的强烈要求下才进行了肝脏部位的B超检查单,该B超检查单显示所谓的没有异常,但是异常的是该B超检查(在医方提供的病历中P122)但三无,无检查医生、无签字、无日期。存在任意中断治疗等情形。病程记录虽然记载从8.2停药,但从医方提供的护理记录中记载中证实从7.31日已经无用药记录。并且极为令人震惊的是,在2012年8月2日凌晨,某大一附院停止了对患者所有的治疗,静滴以及口服药物、相关的检查都没有,当日15:00,患者就出现了气喘、血压下降、休克等严重症状,ICU医生杜玉明告知为:代谢性酸中毒。

2012年8月3日(医方提供病历P117)B超单中记录:肝移植术后10天,门脉管壁毛糙,肝弥漫性回声改变,证明移植肝脏已经出现异常,医方没有第一时间进一步检查以明确诊断并做作出针对性治疗,只是单纯对肺部感染进行对症治疗,贻误了病情。

伏立康唑片具有肝毒性,因此严重肝功能减退的患者应用本品时必须权衡利弊,尽量不用。肝功能减退的患者应用本品时必须密切监测药物毒性。并且7.29日已经查到对此药耐药。以后还使用,医方未尽到谨慎注意义务,应当应用其他安全好的替代药物。

2某大一附院未详细告知患者其他治疗方案以及优劣性的对比,侵犯了患者的治疗选择权。

门静脉癌栓是肝癌手术后复发率较高的重要因素,严重影响肝癌的预后,被视为肝癌晚期标志,多采用非手术治疗方法。也可以尽可能手术切除肝癌,同时取出门静脉癌栓,再配合肝动脉、门静脉化疗栓塞或灌注化疗、超声介入治疗、放射治疗、免疫治疗等其他方法,仍可获得较满意的疗效。此方法的优点在于:⑴切除肝癌,防止肿瘤继续侵犯门静脉。⑵取出癌栓后降低了门静脉压力,可减少食管胃底静脉曲张破裂出血及顽固性腹水。⑶增加了门静脉血供,改善了肝功能,有利于后续治疗的实施。⑷避免或减少了因门静脉癌栓所致的肝内转移。⑸减轻肿瘤负荷,增强免疫力,可提高后续治疗的效果。

近来氩氦刀超低温冷冻术联合肝动脉、门静脉双灌注治疗肝癌并发门静脉癌栓取得了较理想的效果。采取综合治疗能缓解病人腹痛、腹胀等症状,减少上消化道出血等并发症,取得较满意的近期疗效。根据每个病人具体病情的不同选择更个体化的治疗方案,将进一步减少治疗过程中的并发症,改善病人的生活质量,提高中、远期疗效。

这些方法是都可以选择的,医方应当从以上方案中进行对比、进行选择,而不是选择存在有绝对禁忌症的肝脏移植。并应当详细向患者家属选择,并做治疗方法的对比,优劣性及疗效以及出现的并发症的比较,进行充分的告知,以便患者家属作出选择,某大一附院直接实施肝移植的做法,侵犯了患者的治疗选择权。且该治疗方式是最不应当选择和采用的。

3病历记录矛盾、缺失问题严重,存在修改、隐瞒、隐匿、伪造情形。

患者家属在2012年8月10日复印的病历中无2012年8月2日的出院记录。且2012年8月10日复印的病历同2012年8月15日复印病历中出院记录明显不同。8.10日复印记载的出院记录中记载:肝脏肋下未触及;8月15日复印记载为肝脏肋缘下触及;8.10日:胆汁每日约为150ml;8.15日:胆汁每日约为500ml;8月10日;没有记载盆腔引流液,8月15日记载盆腔引流液每日约为50ml;且两者的出院日期也是矛盾的,8.10日记载为8月6日,8月15日复印的记载为8月2日;实际情况为8月2日进ICU,8月6日出院。

医方在开庭时提供的病历中:住院病案首页 离院方式为5死亡,实属记载虚假,同实际情况不符;

2012年8月2日19:16病程记录记载:患者及其家属拒绝上述治疗及口服保肝药物治疗,要求患者家属签字,家属拒绝签字,实属医方编造,既没有相关的告知文书,又未告知的情况下,在7.31日就停药,未经家属同意、未找家属,这有经治医生王智慧的录音可以证实;

在医方开庭时提供的病历中手术记录首页(P57)记载:施术者为张某某 藏某某 实际实施手术者为某某总医院的藏某某,张某某没有实施手术;麻醉者:王某 同麻醉记录单矛盾,麻醉记录单记载为:王甲

手术记录首页中(P59)记载:供体年龄40岁左右,与肾移植科(P91)24岁记录存在明显的矛盾。

以下所涉及的病历均为在法院庭审过程中,某大一附院提供的病历:

在72页出现了姓名为王平的临床输血申请单,医方病历书写不谓不马虎,出现张冠李戴的情形。

P123中2012年8月3日CT检查报告单中故意书写错误诊断:肝介入术后改变,明明为肝移植术后。

P125中长期医嘱单记载:7.24床旁彩超QD 证明患者方确实进行了彩超检查,患方提供的彩超单是真实的,也证明医方提供的三无彩超单是编造的;且这张手写的彩超单同8月3日医方的彩超单两者字体相同,医生签名且为同一人;

7.24、7.25、7.26、8.1、8.4 8、临时医嘱单P137-P147页,均收取了床旁彩超的费用,也说明每日检查腹部、肝脏、大血管检查的必要性,但是医方均没有进行这些必要的检查,导致没有及时发现患者病情的变化。或者是医方进行了这些检查,但是进行了隐匿。

P142记载7.27日也收取了肝脏部位的增强CT,医方没有进行此项检查,医方自身也认可检查的必要性,忽视了必要检查的进行,没有为临床治疗提供第一手资料,延误了病情。

4)违反器官移植相关法规。违反医生外出会诊规定。

据中华医学会编著的《临床技术操作规范(器官移植分册) 》 第2章 肝移植 第三节 尸体供肝的选择和手术医方应当首先对尸体供肝者进行相关评估,不单单进行血型检查 还应对肝脏进行病理学检查,感染性疾病病原学检查 要HIV-抗体、HBV、HCV检查均阴性才可。还要进行绝对禁忌症和相对禁忌症的排除,履行以上操作后方可考虑实施肝脏移植手术。

肝移植的供体中医方只有血型、无病理、相关规范要求的各项检查,没有排除是否患有常见的及严重的传染病、是否有硬化、囊肿、肿瘤等这些情况均未得到有效的检查予以排除;医方的肝脏实施草率、鲁莽。

2012年7月24日8时,某大一附院郭文治医生将手机拍摄的供肝向或者家属展示,并告知家属,供肝接上后,从供肝胆管处引流出大量米粒状物质,左肝有一处明显切除缝合部分,郭答复送病理了,但是病理科经询问没有送供肝标本。手术清点记录中,也没有此项送检记载。供肝照片已经提交给法庭,并移送鉴定中心,希望鉴定专家对该外观进行常规判断。

根据卫生部《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》部颁规章:医方应当向患者家属出具是否为卫生行政部门审批的具有肝移植的行业资质的医疗机构及参与医生是否有相应移植临床应用能力资质的有关证明;医方没有向患者提供相关的证明文件,本例移植,没有提交医方医疗机构人体器官移植技术与伦理委员会进行充分讨论;没有对肝脏来源合法性及配型情况进行说明;本例器官据患者家属陈述存在买卖,付给医生所谓的肝源费30万元;未充分告知患者手术风险及没有告知肝源必要信息以及进行必要的肝源检查,导致供体是病肝,为肝癌介入术后的病肝,供体不合格;以上种种行为已经违反了该法规规定,过错不谓不明显。

邀请外院医生进行手术,没有外院医生签字,没有所在医院审批手续,且没有经卫生局报批;违反了卫生部规定的医生外出会诊的规章的规定。

    医方是邀请的某某总医院医生进行手术,没有某某总医院主刀医生的签字,只有被告医院医生的签字。即邀请外院医生进行手术,没有外院医生签字,没有所在医院审批手续,且没有经卫生局报批。

     根据卫生部制定的《医师外出会诊管理暂行规定》规章规定,医方没有在会诊前向某某总医院发出书面会诊邀请函,以及某某总医院同意外出会诊的审批手续,更没有参与会诊的医生书写的任何自己参与的医疗活动的医疗文书,即使为医生可以多点执业,也需要卫生局的审批手续,也没有见到卫生局的审批手续。被告违反会诊的相关规定,存在明显的医疗过错。

    第五条 邀请会诊的医疗机构(以下称邀请医疗机构)拟邀请其他医疗机构(以下称会诊医疗机构)的医师会诊,需向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函。内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况,并加盖邀请医疗机构公章。

    第七条 会诊医疗机构接到会诊邀请后,在不影响本单位正常业务工作和医疗安全的前提下,医务管理部门应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本单位正常业务工作但存在特殊需要的情况下,应当经会诊医疗机构负责人批准。

   第十条 医师接受会诊任务后,应当详细了解患者的病情,亲自诊查患者,完成相应的会诊工作,并按照规定书写医疗文书。  

二、医方的种种严重的医疗过错才导致患者的死亡,过错同死亡之间存在完全的、直接的因果关系。

未尽全面医疗义务,存在误诊、误治、监护不当、治疗方案、急救治疗措施延误、未做好手术风险评估,手术操作简单、粗暴、未尽必要的相关告知义务等多方面的严重过错,病历存在多项问题,违反器官移植相关法规,包括:该患者未有手术适应症,存在手术禁忌症,手术前风险评估、术后风险防范不当;手术前未做好风险评估工作,侵犯了患者的治疗选择权;术中操作简单粗暴;未充分告知患者手术风险及没有告知肝源必要信息以及进行必要的肝源检查,导致供体是病肝,为肝癌介入术后的病肝,供体不合格;术后未尽合理护理以及治疗义务,甚至不顾患者生命安危,随意停止治疗;导致患者病情进一步严重恶化;病历记录矛盾、缺失问题严重,存在修改、隐瞒、隐匿、伪造情形;医方违反移植相关法规。患者从某大一附院乃至转院到某某人民医院时,患者肝脏体积偏大,移植肝内胆管结石、移植肝实质回声细密、移植肝静脉稍宽、腹腔积液、胆囊窝积液等,主要诊断为移植肝功能衰竭。以上种种过错直接导致患者的治疗时机延误,已经丧失了治疗价值,再完善再先进的治疗都回天无术,患者于88日死亡。

医方的种种严重医疗过错同患者的死亡之间存在着直接的、完全的因果关系,如果医方能够及早进行针对性、特异性、正确性的治疗措施,正确履行全面医疗义务,并尽到全面医疗、护理义务,医疗措施护理措施得当,不出现重大失误,患者将不会出现死亡的严重后果,正是医方一系列的过错导致患者死亡结果的发生。

 

某某总院存在如下过错:

医方的医生将患者推诿、介绍其他外地医院就诊,违反转诊制度,存在炒卖病人的情形;患者入住后,没有采取有效、特异性的治疗方案;存在过度检查的情形;对医生管理措施欠缺,医生存在未按规定去外地行医。医方明知患者不符合肝移植的情况下,相关的医生仍介绍患者去某大一附院去实施肝移植,且亲自实施在自己医院已经明知不应当实施的手术。

以上意见,请鉴定机构予以慎重考虑。以维护当事人的合法权益。                     

O一五年四月四日


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