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李某某子宫全切的医疗损害责任纠纷鉴定陈述意见
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作者:医疗事故律师  来源:  阅读:

李某某诉某某医科大学附属北京某某医院

医疗损害赔偿纠纷司法鉴定环节的

代  理  意  见

尊敬的各位司法鉴定专家

您们好!

北京市鑫诺律师事务所接受李某某的委托,指派律师户传朝、王嘉作为代理人参加其与被告某某医科大学附属北京某某医院医疗损害责任纠纷一案的诉讼活动。现法院已委托贵鉴定中心对此案中被告某某医科大学附属北京某某医院诊疗过程是否存在过错以及过错同患者现在残疾后果及严重的功能障碍是否存在因果关系以及机体的严重功能障碍伤残程度进行鉴定。我们衷心希望贵鉴定中心能够不偏不倚,客观公正的作出科学、真实、公平的鉴定结论,以维护患者家属作为弱者方的合法权益。

患者李某某2012年9月20日因“阴道出血”到某某医院住院治疗,入院诊断:子宫多发肌瘤、功能失调性子宫出血。9月21日行“宫腔镜检查+分段诊刮术”,9月26日该院病理报告:(宫颈管内膜)慢性宫颈炎,(子宫内膜)子宫内膜不规则增生,部分单纯增生,部分复杂性增生伴中度非典型增生,小灶可疑癌变。9月28日医方行“腹腔镜全子宫切除术”,9月29日细胞学诊断:(腹水)未见肿瘤细胞,10月9日病理报告:多发性平滑肌瘤;子宫内膜呈增殖期改变;慢性宫颈及宫颈内膜炎,伴那氏囊肿形成。同年10月10日出院,出院诊断为:1、子宫内膜癌Ia期2、子宫多发肌瘤

由于某某医院的癌症诊断对患者未来身体健康和工作、生活均影响重大,患者出院后即多方求医问药,在此期间黑龙江肿瘤医院认为根据根据某某医院的病历材料并不能认为患者为子宫内膜癌,建议做病理会诊。于是患者从某某医院借来病理切片,分别于2012年11月21日、2013年4月27日请中国医学科学院肿瘤医院、协和医院进行会诊读片。中国医学科学院肿瘤医院会诊报告:(子宫内膜)1、子宫内膜呈单纯性增生伴局部复杂性增生、小灶轻度不典型增生,建议随诊观察;2、慢性宫颈及颈管内膜炎。协和医院病理会诊报告:子宫内膜轻-中度不典型增生。上述两家权威医院的病理会诊报告均显示患者为子宫内膜不典型增生,并非子宫内膜癌。

综合所有的病历材料,我们认为某某医院存在多项严重过错,即医方对患者的诊疗过程中,医方未尽全面医疗义务,包括未明确诊断病情时,尚未确定是否为癌变就予以子宫全切术这一扩大化治疗,存在着过度医疗的情形,医方未行会诊以确定是否为癌变就给予手术治疗,手术欠考虑和谨慎。同样的病理切片经两家权威医院会诊诊断为轻至中度不典型增生,结合患者年龄等因素,是完全可以先行药物治疗的,也是必须必要先行药物治疗,再以保守治疗的情况确定是否有手术指征,医方手术切除患者子宫过于积极。何况又是子宫全切的手术,存在误诊、误治的严重过错;未充分提醒并告知患者手术是否有必要性,以及手术和保守治疗优劣性的对比,侵害了患者的知情权和治疗选择权;医方的一系列过错最终给患者造成无可挽回的身体严重残疾暨不应当实施的子宫全切的错误手术,医方治疗方案错误,存在过度医疗的严重错误,对患者造成严重的肌体及精神的严重伤害,医方的过错行为直接导致患者严重的残疾,同患者的残疾之间存在直接、完全的因果关系。

具体理由分析如下:

一、医方对患者的诊疗过程中,医方未尽全面医疗义务,包括未明确诊断病情时,即尚未确定是否为癌变就予以子宫全切术这一扩大化治疗,存在着误诊、误治、过度医疗的严重过错。

患者李某某因阴道出血就诊并入住某某医院,先行宫腔镜检查+分段诊刮术,术后病理回报:(宫颈管内膜)慢性宫颈炎。(子宫内膜)不规则增生,部分单纯性增生,部分复杂性增生伴中度非典型增生,小灶可疑癌变。医方未行会诊是否为癌变就贸然实施全子宫切除术,术后病理:(子宫)多发性平滑肌瘤;子宫内膜呈增殖性期改变;慢性宫颈及宫颈内膜炎,伴那氏囊肿形成。

 对于患者的病情到底是癌症还是不典型增生,应当是医生首先予以考虑和确诊的,应当对该片进行会诊读片,包括院内以及院外的,对该患者的病理结果不能存疑诊断,如果履行了会诊义务,医方是完全能够明确诊断的,并非不能明确诊断,而是医方没有引起足够的重视,没有开展会诊这项工作,医方存在工作方面的疏漏。对子宫内膜病变的诊断传统的金标准是病理学检查,病理学的检查用于癌的筛查,癌前期发现病人,及时治疗,提高远期疗效及生存率具有重要意义。医方虽然进行了病理的检查,但遗憾的是没有及时正确的读片。病理诊断直接影响治疗方案的选择,所以要求病理医生提供准确、重复性高的诊断。子宫内膜增生病变的诊断、治疗观察及预后估计等各项工作,均需要依据病历诊断,故准确理解病理诊断对临床诊治意义重大。医方在没有明确病理诊断的情况下,误以为是癌症,贸然采取全子宫切除的手术方式,存在治疗方式的盲目性,也没有起到病理诊断指导治疗方案的应有作用。医方在没有病理支持的情况下,没有依据地诊断患者为子宫内膜癌Ia期,存在误诊,在误诊的情况下当然也进行了错误的治疗措施。

患者从医院借出来自己的病理切片先后经中国医学科学院肿瘤医院以及2013426日去协和医院两家权威医院均明确诊断为轻至中度不典型增生,结论不谓不清晰,两家医院一致排除癌症的诊断,尤其是去协和医院,患者家属专门挂了国内最权威的郭丽娜主任医师的专家号会诊读片,郭主任自1978年至今一直在北京协和医院病理科工作,其参照国际新进展,先后修订了国内关于“子宫内膜增生”的诊断标准、“子宫内膜癌”的分类、“子宫平滑肌肉瘤”的病理诊断标准,引进了“卵巢交界瘤合并腹膜种植”和“不典型子宫内膜异位症”的概念。在日常工作和院际间病理切片的会诊工作中,解决了妇产科学科领域中的许多疑难、罕见病例的病理诊断,保障了临床合理选择手术范围和术后的化疗方案,避免了某些不必要的手术治疗,并为部分未生育的妇女保留了生育功能。多年来一直担任协和医科大学学生、研究生及科内住院医生和进修生《女性生殖系统病理》的授课,并培养多名妇科肿瘤病理硕士生。多次获“优秀论文”奖。曾获中华病理学杂志创刊50周年纪念“金笔奖”。1995被批准为硕士研究生导师和被聘任为中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会委员,1999年被选为中华妇产科学会病理学组副组长,并编著出版《妇产疾病诊断病理学》。

我们需要着重说明的是:在医调委阶段,尚未去协和医院读片,医调委告知患者方,当时只有中科院肿瘤医院一家的病理报告不行,需要患者和某某医院共同找一家医院再做一次病理报告。2013417日,双方一起前往北京肿瘤医院送检会诊,次日,北京肿瘤医院出具病理会诊报告:子宫内膜复杂不典型增生。说明:子宫内膜可见广泛的复杂不典型增生(复杂非典型增生),此外一些腺体出现筛状机构,提示早期子宫内膜癌的可能性。此会诊报告明显的看出,结论是复杂不典型增生,后面的说明文字纯属画蛇添足,实属给某某医院找台阶。如果是癌症,大可以直接说病理结果是癌,而不是所谓的分析推断,病理结果就应当是清晰、明确的。医方已经提前知道哪个医院会诊,干扰不会没有,医方也会顾忌到同行的面子,从结论中也可以看出北京肿瘤医院有偏袒之嫌。因此患者家属于426日,慕名到协和医院病理科,专程挂病理科郭丽娜主任的号,对患者的病理切片进行会诊,结论同中科院肿瘤医院的结论一致。在没有干扰、刨除外界任何因素,就单纯的读片而读片,协和医院得出了和中科院肿瘤医院相同的客观结论,即子宫内膜轻-中度不典型增生,并非某某医院所诊断的子宫癌,某某医院存在明显的误诊、误治。

 二、医方未行会诊,在没有确定病情,明确诊断,是否为癌变没有判定清楚情况下就给予手术治疗,手术欠考虑和谨慎。同样的病理切片经两家权威医院会诊诊断为轻至中度非典型增生,结合患者年龄等因素,是完全可以先行药物治疗的,药物治疗也是必须先行采取的医疗措施,也符合能保守的就不手术的医疗原则,再以保守治疗的效果好坏、病情是否变化,是否加重,是否必须要手术治疗来确定是否有手术指征,医方手术切除患者子宫过于积极,存在过度医疗的严重过错,何况又是子宫全切的手术,存在误诊、误治的严重过错;未充分提醒并告知患者手术是否有必要性,以及告知手术和保守治疗优劣性的对比,侵害了患者的知情权和治疗选择权。

 医方在将其子宫内膜增生误诊为子宫内膜癌的情况下,对患者进行了不必要的子宫全切,该手术采取是完全没有必要的,实属过度医疗。医疗原则要求医生早诊断,早治疗才有好的预后,医方应当在第一时间确诊,才能制定合理、有效、特异、特有的科学治疗方案,才能针对性、正确性的治疗。医方不单单是误诊,又是将该病误诊误癌症,这无疑对患者身心均遭受到沉重的打击,治疗措施又开展了手术,而且是子宫全切的大手术。

育龄妇女不典型增生患者一般不采用手术治疗,尤其是尚未完成生育功能的患者,具体到该患者,虽有一女,但是患者还有生育二胎的意愿和条件,应当先行药物治疗,即使经过一段正规疗程的药物治疗后出现无效或停药后复发 ,且无生育要求的患者才可考虑子宫切除术。有生育要求的患者药物保守治疗无效后,也可以选择宫腔镜下病灶切除术。

子宫内膜癌的治疗原则同子宫内膜增生的治疗原则大相径庭,治疗方案是根据临床分期、癌细胞的分化程度,患者周身情况等因素综合考虑决定。因为内膜癌绝大多数为腺癌,对放射治疗不敏感,故治疗以手术为主,其他尚有放疗、化疗及其他药物等综合治疗。

子宫内膜不典型增生患者的治疗首先要明确诊断,查清异常增生的原因,明确有无多囊卵巢及其他内分泌的紊乱,如有以上情况应针对病因治疗。育龄期妇女有生育意愿的更强调药物治疗,治疗后可有30%患者受孕并足月分娩。

 患者可行如下药物治疗

   孕激素类药物 孕激素类药物可以对抗雌激素引起的子宫内膜增生,一方面通过下丘脑和垂体抑制排卵和促性腺激素的释放,降低血清雌二醇水平;另一方面可减少子宫内膜雌激素核受体水平。Camille等对孕激素类药物治疗复杂不典型增生的45项研究进行了系统性分析,结果显示服用的孕激素类药物包括醋酸甲羟孕酮、醋酸甲地孕酮、肌内注射17-羟孕酮、口服避孕药、炔诺酮和天然孕激素等,复杂不典型增生患者对治疗的初始反应率为85.6%,持续有反应率为65.8%,用药后疾病的复发率为23.2%,病变持续率为14.4%。经此治疗后41%的患者可自发或通过辅助生殖技术而受孕。口服孕激素也是治疗育龄女性子宫内膜复杂性增生最常用的方法之一。孕激素用药方法和用药剂量依内膜不典型增生程度而不同,轻度不典型增生可选用黄体酮2040mg肌内注射,或黄体酮胶丸100mg12次口服,在月经周期第1820天开始,一般使用5~7天。中重度不典型增生建议连续使用孕激素制剂,如醋酸甲羟孕酮250mg或者甲地孕酮160mg,连用3月后,刮取子宫内模行组织学检查,根据结果停药或者对药物进行加减。

   LNG-IUS  LNG-IUS每天直接释放20µg的左炔诺酮至子宫腔,产生较高的子宫内膜浓度及较低的血浆浓度,对机体代谢只产生微小的副反应。研究发现,使用LNG-IUS的年轻妇女,LNG的血清浓度在6个月后可达到332pg/ml的稳定状态。LNG-IUS对复杂增生和不典型增生均有效,大部分患者都可在12个月内获得好转,LNG-IUS在许多文献中已被认定为成功的治疗方法。

  GnRH-a  GnRH类似物(GnRH-a)可抑制内源性的雌激素,同时GnRH-a对子宫内膜细胞有直接的抗增生作用。1992Kullander首先把GnRH-a用于治疗子宫内膜增生提升为理论。Grigoris等研究发现用GnRH-a治疗子宫内膜单纯性和(或)复杂性增生6个月后的好转率为86%,与孕激素治疗作用相当,而对不典型增生的治疗效果较差。L.Minig等联合应用LNG-IUSGnRH-a治疗年轻妇女子宫内膜复杂不典型增生,20例中19例(95%)对此治疗起反应,病变进展率仅为5%,但有20%的患者出现了复发,在19个治疗有效的患者中有8例在治疗后受孕。以上均表明GnRH-a可作为治疗子宫内膜异常增生的保守方法之一。

   手术治疗 育龄妇女不典型增生患者一般不采用手术治疗,尤其是尚未完成生育功能的患者。如果药物治疗无效或停药后复发 ,且无生育要求的患者可考虑子宫切除术。有生育要求的患者药物保守治疗无效后,可以选择宫腔镜下病灶切除术,征得患者一定知情同意并进行随访。 

   子宫内膜不典型增生的患者药物治疗3月为1个疗程。

  医方未充分提醒并告知患者手术是否有必要性,以及手术和保守治疗优劣性的对比,侵害了患者的知情权和治疗选择权。医方在病理结果尚未明确的情况下,未尽到全面诊疗义务,草率决定对患者进行子宫全切并与次日进行手术,没有经过慎重考虑和科室会诊研究更没有告知患者到其他权威医院进行病理的会诊读片,更没有告知患者手术和保守治疗两者的对比,各有什么利弊,充分解释沟通,给患者以释明,以便做出最适合自己的治疗方案和治疗措施,一定程度上侵犯了患者的知情权和治疗选择权。

三、医方在误诊的基础上采用错误的治疗方式,存在过度医疗的严重错误,对患者造成严重的肌体及精神的严重伤害,医方的过错行为直接导致患者严重的残疾,同患者的残疾之间存在直接、完全的因果关系。

医方在诊断错误的前提下,又采取错误的治疗方式,本来可以采取药物治疗,但是医方确错误地将患者本来可以的子宫全切,对患者身心均造成严重的创伤。

子宫是女性的特征,是女性生殖器中的一个重要器官。众所周知,子宫是在女性体内各激素作用调节下维持月经来潮及女性生育的必需器官;同时,子宫也是一个功能复杂的内分泌器官,子宫分泌的许多生物活性物质,可参与调节局部及全身的生理、病理过程。因此,子宫切除无疑给术后患者的生理、心理和生活适应带来许多负面影响。子宫切除不仅破坏了绝经前子宫与卵巢间的内分泌动态平衡,而且可使卵巢功能发生衰退的现象。由于卵巢血运供应相当部分来自子宫动脉的上行支,虽然对绝经前女性的子宫切除术尽量保留卵巢组织,但由于邻近血管的结扎,仍会影响到卵巢的血运,从而降低卵巢功能。多数妇女会在子宫切除后会经历不同程度的性功能降低。

正是医院的过错,将子宫内膜增生误诊为子宫内膜癌且错误行子宫全切,造成患者后半生遗憾及身心均受到严重打击,造成患者严重的恐慌心理。当时41岁的她,由于工作能力强,年底即将晋升上级公司的副总,因为某某医院子宫内膜癌的错误诊断,导致由于身体患有癌症,不适宜晋升,而失去了可贵的晋升机会。现在患者感觉身体乏力,不能持重,下腹有下垂感、偶发疼痛感,自我封闭,情绪低落,人变得忧郁和敏感,情绪不能控制。

 医方的过错导致子宫全切的后果,医方的过错同子宫全切存在着直接的、完全的因果关系,参照《人体损伤致残程度鉴定标准》2.7.34条款之规定,患者的损害后果已经构成七级伤残。

综合分析以上种种的医疗过错,导致患者构成七级残疾。医方的过错同残疾之间存在直接的、完全的、必然的关系。

以上意见,请鉴定机构予以慎重考虑。以维护患者的合法权益。                          

 

  O一四年六月二十日

 


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