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关于祝某某就诊于中国中医科学院某某医院医疗损害赔偿纠纷一案医疗过错司法鉴定环节的听证陈述意见
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关于祝某某就诊于中国中医科学院某某医院

医疗损害赔偿纠纷一案医疗过错司法鉴定环节的

代  理  意  见

尊敬的各位司法鉴定专家

您们好!北京市鑫诺律师事务所接受祝子等人的委托,指派律师户传朝、王嘉律师作为代理人参加其与中国中医科学院某某医院医疗损害责任纠纷一案的诉讼活动。现法院已委托贵中心对此案中被告某某医院诊疗过程是否存在医疗过错,以及医疗过错同死亡之间的关系进行鉴定。我们衷心希望贵中心不偏不倚,客观公正的作出科学、真实、公平的鉴定结论,以维护患者作为弱者方的合法权益。

对以上委托的相关鉴定事项我们发表有关的鉴定代理意见。

综合所有的病历材料,我们认为被告过错如下:

某某医院未尽全面医疗义务,存在误诊、误治、监护不当,治疗方案、用药及其错误的多项严重过错,医方不顾患者使用地西泮药物已经产生及其严重不良反应,仍置若罔闻,严重违反医疗操作规范,仍违规多次给患者注射地西泮,导致患者出现严重的不良药物反应,后继发出现昏迷,电解质紊乱,酸碱平衡失衡,心力衰竭、呼吸衰竭而死亡。气管插管时插管堵塞,血糖升高;在患者血压,心律极不正常、尿排量极少的情况下,仍给患者补钾、双路输液,给患者补液量过大,加重患者心肺负担,导致患者全身浮肿;治疗方案及具体措施错误,出现不该出现的并发症后抢救、监护不当,医方的种种严重医疗过错同患者的死亡之间存在着直接的、完全的因果关系,且经治医生存在超范围行医的情形。同时医方在患者死亡后未书面告知家属可申请尸检,未签订患者家属签字的告知笔录,存在未履行告知义务的过错。

如果医方能够及早进行针对性、特异性、正确性的治疗措施,并尽到全面治疗、护理义务,医疗措施如果得当,不出现重大失误,患者将不会出现死亡的严重后果,正是医方一系列的过错导致患者死亡结果的发生。

具体理由分析如下:

一、医方未尽全面医疗义务,存在误诊、误治、监护不当,治疗方案、用药及其错误的多项严重过错,医方不顾患者使用地西泮药物已经产生及其严重不良反应,仍置若罔闻,严重违反医疗操作规范,仍违规多次给患者注射地西泮,导致患者出现严重的不良药物反应,后继发出现昏迷,电解质紊乱,酸碱平衡失衡,心力衰竭、呼吸衰竭而死亡。呋塞米用量过大,短期内大量应用,导致严重的不良反应。气管插管时插管堵塞,血糖升高;在患者血压,心律极不正常、尿排量极少的情况下,仍给患者补钾、双路输液,给患者补液量过大,加重患者心肺负担,导致患者全身浮肿;治疗方案及具体措施错误,出现不该出现的并发症后抢救、监护不当;

据医方病历记载:患者于2014年2月2日受凉后出现咳嗽咳痰加重伴有憋喘、发热症状,于2月2日至被告门急诊治疗,症状患者不明显,2014年2月4日为求系统诊治收入留观病区。从医方的病历记载中说明,患者的症状不明显,没有危急情形,甚至可以不做处理或者门诊随诊即可。患者方是为了系统诊治的目的才要求入院治疗的。该疾病当时对生命无碍。

患者入院后即诊断为慢性阻塞性肺病并感染,其症状为咳嗽、咳痰、发热、加重伴有憋喘,该症状可能为多种疾病,如支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、弥漫性泛细支气管炎、支气管肺癌、肺心病或者其他原因所致的呼吸气腔扩大,医方没有排除其他可能疾患的诊断,该诊断是存疑的。如果是不同的疾病,治疗方案是特异性的,是明显的不同的。医方在没有明确唯一诊断的情形下,治疗方案就会是盲治的错误治疗方案。

  据临时医嘱记录:医方于2014年2月5日15:16 注射地西泮10mg 2ml/支; 同日19:47注射地西泮10mg  2ml/支;2月22日02:10 注射地西泮10mg  2ml/支;3月9日21:23 注射地西泮10mg  2ml/支; 医院曾经4次给患者注射地西泮,并且在2月5日不到6小时的间隔注射地西泮2次,且患者体型偏瘦小,注射该药物过于频繁。且患者对该药物有强烈的不良反应。据患者家属回忆:2月5日两次注射地西泮后,患者一直昏睡至次日清晨8时,神志不清,进食中出现昏迷,呼吸困难,心率也没有了,医方进行抢救医生和家人都进行人工呼吸,后人醒过来了,并上呼吸机辅助呼吸,直至2月18日才撤除呼吸机,能够进行喂食。自此家人对于患者禁用安定有了强烈的认识。2月22日在患者家属及护工均不知情的情况下再次注射地西泮,患者家属从病历医嘱中才得知又注射了地西泮。2月18日至3月9日之间患者能够同他人正常交流,也能喂食,只是身体虚弱,主治医师也告知患者家属下周可以出院。直到3月9日晚9:40分左右护士来打针时,家属询问打的是什么针,护士告知是安定,家属不同意,后找到医生,告知第一次注射安定后出现的不良反应,医生同意不再注射安定,患者家属回到病房后,医生过来,仍让打了安定,患者随即出现半昏迷状态,3月10日出现呼吸困难,3月11日中午患者上了呼吸机,病情持续恶化。

 《中国药典》2010年版二部记载地西泮药物相关事项:

地西泮,另有中文译名地西畔、戴阿剂盘、安定、苯甲二氮卓,著名品牌名称有“Valium”,化学式C16H13ClN2O,是苯二氮卓类药物其中之一。地西泮具有抗焦虑、抗癫痫、镇静、松弛骨骼肌及消除记忆的作用,常用于医治焦虑、失眠、肌肉痉挛及部份癫痫症。地西泮亦用于若干医疗程序(如内视镜检查)中,以减轻紧张及焦虑,也用于一些外科手术中,促进记忆消失。

 副作用与毒性

1.本品有嗜睡、轻微头痛、乏力、运动失调,与剂量有关。老年患者更易出现以上反应。偶见低血压、呼吸抑制、视力模糊、皮疹、尿潴留、忧郁、精神紊乱、白细胞减少。高剂量时少数人出现兴奋不安。

2.长期应用可致耐受与依赖性,突然停药有戒断症状出现。宜从小剂量用起。

3青光眼、重症肌无力等患者慎用。新生儿、哺乳期妇女、孕妇(尤其妊娠开始3个月及分娩前3个月)忌用,粒细胞减少、肝肾功能不良者慎用。老年人剂量减半。

4.注射宜缓慢,以防造成心血管与呼吸抑制。

   地西泮的禁忌证:

1.对地西泮过敏者

2.急性闭角性青光眼

3.重症肌无力患者

4. 30天以内婴儿

使用地西泮应注意事项

(1)对苯二氮类药物过敏者,可能对本药过敏;
(2)肝肾功能损害者能延长本药清除半衰期。
(3)癫痫患者突然停药可引起癫痫持续状态;
(4)严重的精神抑郁可使病情加重,甚至产生自杀倾向,应采取预防措施。
(5)避免长期大量使用而成瘾,如长期使用应逐渐减量,不宜骤停。
(6)对本类药耐受量小的患者初用量宜小,逐渐增加剂量。
(7)以下情况慎用:
①严重的急性乙醇中毒,可加重中枢神经系统抑制作用。
②重度重症肌无力,病情可能被加重。
③急性或隐性发生闭角型青光眼可因本品的抗胆碱能效应而使病情加重。
④低蛋白血症时,可导致易嗜睡难醒。
⑤多动症者可有反常反应。
⑥严重慢性阻塞性肺部病变,可加重呼吸衰竭。
⑦外科或长期卧床病人,咳嗽反射可受到抑制。
⑧有药物滥用和成瘾史者。

具体到本例患者,当患者于2月5日间隔不到6小时两次肌注地西泮,患者出现神志不清、昏迷、呼吸困难、心电监护仪中显示没有心率。经抢救才转危为安,3月9日告知医护人员对地西泮有强烈的不良反应,医方仍然一意孤行的使用地西泮,注射后患者处于半昏迷状态,呼吸困难,并以呼吸机辅助呼吸,病情急剧恶化。患者对地西泮具有严重的不良反应,从临床表现来看,也符合过敏反应,是使用地西泮的禁忌症,医方是绝对禁忌再次使用该药物的,何况患者是老年人,体型偏瘦小,患者为高龄老年人,体重不到70斤,身高148厘米。即使没有不良反应,也应减半剂量使用,医方不仅不减量,而且2月5日不到6小时,连续两次使用,每次使用均为常人的剂量。导致患者不能耐受。且该患者在低蛋白血症的情况下是不宜使用地西泮的,如果使用地西泮容易导致患者嗜睡难醒,事实证明使用后就发生了如此的不良后果。同时该患者据医院诊断为慢性阻塞性肺病且病情严重是不能使用地西泮的,如果使用可以加重呼吸衰竭,医方在患者家属明明白白告知,且在该院使用后有曾经抢救的经历下,存在多处禁忌使用的情况下,仍置若罔闻,一味使用不应当使用的地西泮,导致患者出现严重的不良反应,病情进行急剧直下,持续恶化,从而导致患者死亡。医方的过错不谓不明显。

医方在2014年3月9日17:36注射呋塞米注射液1支 入壶20mg2ml/支 并在同日21:15又再次注射呋塞米注射液  1支 入壶20mg 2ml/支。

该药物常见者不良反应与与水、电解质紊乱有关,尤其是大剂量或长期应用时,如体位性低血压、休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症以及与此有关的口渴、乏力、肌肉酸痛、心律失常等。而且同其他药物存在配伍禁忌。

医方病历记录:3月16日16:00医方在给患者吸痰时吸痰管下管困难,痰粘不能吸出,与家属沟通,家属同意换管。17:20请麻醉科重新气管插管。这说明第一次插管时选用的气管插管是有缺陷的,内有堵塞,气管插管操作不规范。而且和其他患者共用呼吸机,存在交叉感染的风险。ICU管理不规范,开放式管理, 没有专门的医护人员。

2014年3月12日医嘱中注明请院内科际会诊,但是医方的病历中没有找到会诊单,医方存在隐匿部分病历的行为。

患者在3月9日至3月17日期间患者电解质紊乱,酸碱不平衡,血糖升高,血压、心律及其不正常。治疗关键要针对病因及时彻底的治疗电解质紊乱,需要及时有效纠正酸碱平衡及电解质紊乱,防止病情进展恶化。医方一直没有针对病因采取有效措施予以纠正和补救。治疗措施没有有效的进展。

   医方给患者补钾、双路输液,液体补充过多,可导致外周血容量增多,心脏前负荷增高,诱发了右心功能衰竭。右心衰竭引患者的全身水肿,习惯上又称心性水肿。心性水肿最早出现在身体的下垂部位。

     正是医方的一系列过错导致患者出现呼吸衰竭、充血性心力衰竭、心房纤颤、凝血因子等一系列不应当出现并发症的出现,对不应当出现的并发症采取的抢救、治疗、监护措施没有进行有效的、特异性、准确性的治疗。从而导致患者死亡的严重后果的出现。

 

二、医方的种种严重医疗过错同患者的死亡之间存在着直接的、完全的因果关系,且经治医生存在超范围行医的情形。同时医方在患者死亡后未书面告知家属可申请尸检,未签订患者家属签字的告知笔录,存在未履行告知义务的过错。

如果医方能够及早进行针对性、特异性、正确性的治疗措施,并尽到全面治疗、护理义务,医疗措施如果得当,不出现重大失误,患者将不会出现死亡的严重后果,正是医方一系列的过错导致患者死亡结果的发生。

 正是由于医方的一系列过错导致症状不重的患者也只是为了系统诊治而入院的患者越治越重,不做任何处理也不会有生命危险的患者在历经41天的治疗后散手人寰。医方的过错不谓不严重,不谓不明显。

患者死亡后,医方没有告知患者家属进行尸体检查事项,存在未履行告知义务的过错。

 (1)尸检事项告知是患者家属知情权的重要组成部分,尸检的告知不以存在死因争议为前提。

根据一般患者家属的医学常识,对尸检完全不了解,更不要说尸检与死亡原因之间的关联及日后纠纷处理影响,而关于死因争议,是以是否知道真正死亡原因为前提的,对此以患者家属的医学常识更不可能了解。因此,医院应当向患者家属告知尸检,患者家属可以及时借助专业的尸检技术明确患者死亡的真正原因,看是否与院方记载的死亡原因一致,以便决定是否要采取维权措施。本案中,被告医院从未向患者家属告知尸检相关事项、风险,也从未要求其签署《尸体解剖告知书》,严重侵害了患者家属的知情权。

(2)目前施行的各项相关规章制度均要求尸检应当由医疗机构提出。

    1)卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(卫医政疗便函〔2010〕42号,2010.3.4发布)称:为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,尊重患者知情权、选择权和同意权,维护医患双方合法权益,现将北京大学人民医院整理修订的《医疗知情同意书》公布在卫生部网站(www.moh.gov.cn)医政管理栏目下,供各级各类医疗机构参考使用。附件《北京大学人民医院医疗知情同意书汇编》的第一篇公共告知部分的第10项《尸体解剖告知书》中,详细记载了向患者家属询问是否进行尸检、尸检的注意事项、尸检机构以及拒绝或拖延尸检导致责任无法判断死因时自行承担责任等事项。

卫生部门主管机关向医疗机构推荐使用该知情同意书,说明尸检的问题对于尊重患者知情权、同意权、选择权,解决医疗纠纷有重大意义,医疗机构更应及时向患者一方提出。 

   2)卫生部关于印发《医院管理评价指南(2008)版)》的通知(卫医发(2008)27号)该文件中对三级综合医院评价指标参考值,第十六项尸检率≥15%。尸检是对已经死亡的机体进行剖验以查明死亡原因的一种医学手段,对判明死因具有特殊意义,除了可给医学鉴定和司法裁判提供直接的证据外,也可给医务人员验证临床诊断,进而提高治疗质量,因此医疗机构有义务提示患者一方进行尸检。( 

   3)《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见(试行)》(2010年11月18日京高法发(2010)第400号)第16条,患者就医后死亡,医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议,医疗机构未要求患者一方进行尸检,导致无法查明死亡原因,并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的,医疗机构应承担不利的法律后果。

该条明确规定:医疗机构为尸检要求的提出义务人,应由其要求患者一方进行尸检,若因没有尸检导致无法查明死因,并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的,医疗机构应当承担不利的法律后果。

综上,被告有义务及时向原告告知尸检事项及风险,以便患者家属及时作出是否尸检的决定。如因没有尸检导致无法查明死因,并致使无法通过医疗过错鉴定程序认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系及医疗机构有无过错,被告依法应当承担不利的法律后果,即过错责任和侵权赔偿责任。

医方的经治医生中还存在超范围行医的过错。没有中西医结合的行医资质,依然给患者实施中西医结合的综合治疗措施,该诊疗行为存在无证行医的过错。

如果患者能够得到全面、及时、正确的诊疗和正常的监护,患者就不会死亡,悲剧就不会发生,患者的生命也会延续。

医方的种种严重医疗过错同患者的死亡之间存在着直接的、完全的因果关系,如果医方能够及早进行针对性、特异性、正确性的治疗措施,正确履行全面医疗义务,并尽到全面护理义务,护理措施得当,不出现重大失误,患者将不会出现死亡的严重后果,正是医方一系列的过错导致患者死亡结果的发生。

以上意见,请鉴定机构予以慎重考虑。以维护当事人的合法权益。                    

二O一四年十二月四日


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