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中毒性肝病误诊的陈诉意见
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关于刘某某就诊于北京某某医院

医疗损害赔偿纠纷司法鉴定环节的

代  理  意  见

尊敬的各位司法鉴定专家

您们好!

北京市鑫诺律师事务所接受刘某某家人的委托,指派律师户传朝、王嘉作为代理人参加与被告北京某某医院医疗损害赔偿纠纷一案的诉讼活动。现法院已委托贵鉴定中心对此案中被告北京某某医院诊疗过程是否存在过错以及过错同患者死亡之间是否存在因果关系进行鉴定。我们衷心希望贵鉴定中心能够不偏不倚,客观公正的作出科学、真实、公平的鉴定结论,以维护患者家属作为弱者方的合法权益。

对以上委托的鉴定事项我们发表有关的鉴定代理意见如下:

综合所有的病历材料,我们认为患者在北京某某医院诊疗过程中,医方未尽全面医疗义务。医方存在误诊、漏诊、误治的严重过错,包括医方未能及时地、快速地、准确地、明确地诊断发现患者(油漆工)的病情为中毒导致的肝衰竭,错误地将患者按病毒性肝炎收治入院并一直据此予以治疗,延误了患者治疗的最佳治疗时间;如果第一时间能够明确诊断、采用针对性、适应性、正确的治疗方案,患者将有良好的预后。正是医方误诊、漏诊,贻误了治疗时机,丧失了治疗价值,导致患者的最终死亡,医方的严重过错同患者的死亡之间存在着直接的、完全的因果关系。

具体理由分析如下:

一、患者在北京某某医院诊疗过程中,医方未尽全面医疗义务。医方存在误诊、漏诊、误治的严重过错,包括医方未能及时地、快速地、准确地、明确地诊断发现患者(油漆工)的病情为中毒性导致的肝衰竭,错误地将患者按病毒性肝炎收治入院并一直据此予以治疗,延误了患者治疗的最佳治疗时间;

患者刘某某在入院前(从2007年到20126月),一直从事刷油漆的工作,而且工作环境不好,常在封闭环境下操作,且经常加班,直接工作岗位住院。入院前,面色黄染,全身乏力,食欲急剧下降,患者自身没有意识到患病,被其他工友劝去医院检查。刘某某从上班的地方去某某医院就诊,当时神智清醒,行动自如,步行入院。患者在入院时机住院期间,本人以及陪护的家人多次告知医生,自己在某家具厂一直从事5年多的油漆工,而医生只是告知患者方:油漆对人身是有一定伤害。却一直没有重视,从入院到出院始终没有考虑中毒性肝病,没有进行这方面的诊断、检查与治疗。医方存在严重的误诊、漏诊、误治。

油漆中所含笨或其同类物,可直接损害肝细胞,引起中毒性肝病。张家界市杏林司法鉴定所鉴定报告:阅患者天坛医院住院期间各项化验报告与笨或其他同类物中毒的检测报告一致。

油漆的危害是由油漆中一些有毒物质造成的,油漆的有毒物质可以分为溶剂类(甲醛,甲苯,苯,二甲苯,醛类,酮类,酯类,醚类,芳香烃等)和重金属类(铅,铬,汞,镉等)

油漆对身体的危害主要有以下几个方面:

1、油漆经皮肤引起的危害:有机溶剂蒸气会刺激眼睛粘膜而使人流泪;与皮肤接触会溶解皮肤油脂而渗入组织,干扰生理机能、脱水;且因皮肤干裂而感染污物及细菌。表皮肤角质溶解引起表皮角质化,刺激表皮引起红肿及气泡部份。溶剂渗入人体内破坏血球及骨髓等。

2、油漆经呼吸系统产生的危害:有机溶剂蒸气经由呼吸器官吸入人体后,人往往会产生麻醉作用。蒸气吸入后大部份经气管而达肺部,然后经血液或淋巴液传送至其他器官,造成不同程度之中毒现象。常会对呼吸道、神经系统、肺、肾、血液及造血系统产生重大毒害。

3、油漆经消化系统引起的危害:当人在污染溶剂蒸气场所进食、抽烟或手指沾口等,首先受害为口腔,进入食道及胃肠,引起恶心、呕吐现象,然后再由消化系统,危害到其他器官。 油漆中的高危有机化合物可通过呼吸道、皮肤等进入人体,侵犯神经系统、造血系统和肝脏器官,可以造成中毒性肝病。

4、油漆造成危害时身体的表现:一般表现症状为头痛、疲怠、食欲不振、头昏等。高浓度之急性中毒抑制中枢神经系统,使人丧失意识,而产生麻醉现象,初期引起兴奋、昏睡、头痛、目眩、疲怠感、食欲不振、意识消失等;低浓度蒸气引起之慢性中毒则影响血小板、红血球等造血系统,鼻孔、齿龈及皮下组织出血,造成人体贫血现象。

依据中华人民共和国卫生部制定的《GBZ59-2002职业性中毒性肝病诊断标准》,该例患者是可以很明确的诊断出为中毒性肝病的。

该患者有明确的职业接触史,曾经从事油漆工达5年之久,根据职业接触史,而且确切的肝病临床表现,实验室检查,患者有乏力、纳差、尿黄20天的临床表现,且彩超肝实质回声偏粗,肝内体积小,壁厚,毛糙,双边,脾大,少量腹水。有确切检查肝功ALT2037.8U/L,AST2253U/L,

TBi1222umol/L,DBi1168.1umol/L。该患者有典型的肝病临床表现,实验室检查也有明显的异常。如果医方结合现场卫生学与流行病学调查,以及动态观察资料等,综合分析,是不难做出鉴别诊断的。

   各种油漆都是由成膜物质(各种树脂)、溶剂、颜料、干燥剂、添加剂组成。普通油漆通常用汽油作溶剂,环氧铁红底漆含少量二甲苯,浸漆主要含甲苯,也有少量苯。喷漆(硝基漆)以及稀释剂(香蕉水)中含多量苯或甲苯、二甲苯。油漆的主要有害成分为:甲醛、笨、TVOC(总挥发性有机混合物)包括“苯,甲苯,乙酸丁酯,乙苯,对(间)二甲苯,苯乙烯,邻二甲苯,十一烷等。油漆涂料中经常会借助到一些有毒害作用化合物,常有:甲苯、二甲苯、乙二醇醚类溶剂、TDI、重金属、邻苯二甲酸酯类增塑剂、VOC等。根据《职业性中毒性肝病诊断标准》附录B中常见的肝脏毒物的种类,油漆中的多种成分符合肝脏毒物的标准,这些多种有毒成分是以肝脏为主要靶器官的化学毒物,医方应当在第一时间判明肝脏疾病确由所接触的化学毒物引起,及早诊断。本例患者在某某医院治疗期间出现了肾脏、造血系统的损害,即同时出现致病毒物所引起其他系统损害的表现,也对病因诊断也有重要参考意义,也指向了中毒性肝病的诊断。

     本例患者及家属多次告知患者为油漆工,从事多年该工作,一直接触油漆中多种有害物质,医方仍然没有引起足够的重视,当从事肝脏毒物作业者患者出现头晕、乏力、食欲减退或者肝区疼痛等症状,肝脏彩照检查也异常,肝功能筛查异常,应高度怀疑为中毒性肝病。而且患者符合《职业性中毒性肝病诊断标准》“4.1.3急性重度中毒性肝病标准”的指征,该患者应诊断为急性重度中毒性肝病而非医方所诊断的病毒性肝炎急性黄疸型乙型的诊断。医方存在着严重的误诊、漏诊的的医疗过错。

医方没有严格按照卫生部制定的《职业性中毒性肝病诊断标准》诊断标准进行诊断,违反了部门规章。依照该标准,急性中毒性肝病的诊断要点:a)根据职业接触史、现场调查、流行病学及生物学检测等,获得病因资料。医方没有考虑到该患者的职业特点,没有考虑到该患者长期接触多种高浓度的肝脏毒物,即使在患者及家属多次告知医生,仍然予以忽视。b)综合分析症状、体征、肝功能实验,以及其他必要的检查等,获得急性肝脏疾病依据。该患者发病较急,症状体征与急性重度中毒性肝病的症状体征高度吻合,医方在误诊的情况下采取错误的治疗方案加重了病情的进展,导致病情极度恶化。c)探讨肝脏疾病是否由毒物所致;接触毒物时间和发病情况、毒物的作用性质和临床表现,可能吸收的剂量和严重程度等三方面是否相符。如基本相符合并做好鉴别诊断,诊断可初步明确;如有不符之处,可根据具体情况,进一步检查及做好严密观察,以期明确诊断。当本例患者入住被告医院处,患者及家属多次告知医生从事油漆工作多年,医方疏忽了中毒性肝病高度可能。当患者越治越重,病情没有好转却极度恶化时,即使患者方没有告知医生从事油漆工,当患者的症状体征及进展符合中毒性肝病的病情变化时,医方也没有追问患者是否有肝脏毒物接触史。过错不谓不明显。医方也没有做好进一步针对性检查及进行严密观察,以期及早明确诊断。诊疗措施存在明显的严重的过错。

该患者的中毒性肝病可以和与病毒性肝炎是可以鉴别的:
      
病毒性肝炎分甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎(原称输血后非甲非乙型肝炎)、丁型肝炎及戊型肝炎(原称流行性或肠道传播性非甲非乙型肝炎)   病毒性肝炎要根据流行病学史、症状、体征及实验室检查等综合分析,并参考全国病毒性肝炎会议修订的诊断标准(见中华传染病杂志1991年第一期)做出诊断。血清学标志是主要的诊断指标之一,但不应单凭此项标志来判定诊断。

  患者在被告医院检测乙肝系列HbsAg阳性,HBeAb阳性,HBcAb阳性,即使根据该医院诊断为感染乙肝,即使原有隐性乙肝感染或乙肝病毒“携带者,在接触肝脏毒物后出现肝病表现及肝功能试验异常者,或原患职业性中毒性肝病基本稳定后,又新发或合并病毒性肝炎者,诊断及鉴别诊断主要根据病毒性肝炎接触史与临床表现,结合职业接触史、毒物品种、剂量、效应关系等,参考血清学标志,综合分析,以得出诊断。患者即使依照医方这些检查结果,也是中毒性肝病合并病毒性肝炎的患者。医方依然存在误诊、漏诊的严重过错。

二、医方未能及时地、快速地、准确地、明确地诊断发现患者(油漆工)的病情为中毒导致的肝衰竭,错误地将患者按病毒性肝炎收治入院并一直据此予以治疗,延误了患者治疗的最佳治疗时间;如果第一时间能够明确诊断、采用针对性、适应性、正确的治疗方案,患者将有良好的预后。正是医方误诊、漏诊,贻误了治疗时机,丧失了治疗价值,导致患者的最终死亡,医方的严重过错同患者的死亡之间存在着直接的、完全的因果关系。

 医方如果再第一时间明确诊断,采取正确的治疗,患者将会有很好的预后。医方采取了错误的治疗措施,导致病情急剧恶化。

作为患者急性中毒性肝病的治疗原则:职业性急性重度中毒性肝病较为少见,但一旦发生,预后险恶,故早期诊断、早期治疗至为重要、关键。
    
治疗原则是清除体内的致病毒物及其代谢产物,拮抗其毒作用,防止肝细胞进一步受损害;采取综合治疗,以改善全身状况;恢复机体内环境平衡,促进肝细胞再生,预防并发症。

并做好监护,监护的目的为了及时掌握情况,全面判断病情,可作为研究治疗方案的主要根据。
     
应当做好如下监护项目:
     
体温、脉搏、呼吸、意识形态、瞳孔大小,每2-4h检查一次。
     
严密观察病情变化,如黄疸程度、出血倾向、有无肝臭及扑翼样震颤、腹部胀气、腹水、肝脏、脾脏变化等。
    
如意识障碍有进展倾向,则重点注意有无定向力障碍、视错觉、幻觉、迫害妄想、对言语及疼痛刺激的反应性、以及前庭眼球反射、瞳孔对光反应、角膜反射的变化等。
   
每日有选择性的检查下列项目:
    
血常规、血小板计数、血清胆红素、ALT、凝血酶原时间、尿常规、大便潜血试验等。如血小板数减少,加测纤维蛋白原和血浆色精蛋白副凝固试验(3P)等。
   
其他血液生化检查、眼底检查以及B型超声波检查等,可根据病情,有计划、有目的选择项目及定期观察。
   
定期测定血、尿中毒物或其代谢产物的浓度,以及其他实验室诊断指标。
   
及时采取抢救措施
   
病因治疗如应用特效解毒剂、络合剂等,必要时可用血液净化疗法。
   
饮食宜用易消化的低蛋白、低脂饮食,含丰富维生素,并维持热量供应,静脉滴注10%葡萄糖、维生素C等、每1000ml葡萄糖溶液中可加入正规胰岛素12U、氯化钾1g,注意维持水和酸碱平衡。
   
肾上腺皮质激素一一般主张早期应用。常用地塞米松20-40mg/d每天上午7-8时之间一次或分次口服,用药后观察疗效及反应,及时调整。在本药疗程中,要特别注意预防上消化道出血。
    
降低血氨,保持大便通畅,必要时清洁灌肠;选用口服乳果糖、新霉素、甲硝哒唑(灭滴灵)或氨干青霉素等,以抑制肠道内细菌生长,使细菌分解蛋白减少,从而减少氨的产生。
   
给予新鲜血浆或人血白蛋白,补充凝血因子等,以增强机体抵抗力。为促进肝细胞再生,可试用乳猪肝生长素。
  
调整氨基酸代谢失调,静脉滴注支链氨基酸如肝脑清BCAA-3H、六合氨基酸等,以逆转血浆支链/芳香氨基酸比值。
   
静脉滴注谷氨酸钠、谷氨酸钾或γ-氨酪酸,以促使患者苏醒。左旋多巴静脉滴注,可清除、取代假神经传导介质。
   
本病常伴有肾脏病变,易引起肾脏损害的抗生素不宜使用;对肝细胞有损害的镇痛剂、催眠剂亦应禁用。
    
做好消毒隔离及护理工作,注意预防继发性感染,特别是腹水感染及脏器的真菌感染。一旦发生,应选用有效的抗生素,迅速控制感染。
   
其他对症、支持治疗 如维生素K类及凝血酶原复合物的应用,维持微循环,中医中药辩证论治等,都是综合治疗措施,可酌情使用。
    
根据目前研究,中毒性肝病主要是由于肝细胞脂质过氧化及细胞内拮Ca平衡紊乱,而引起肝脏脂变及坏死,故用抗氧化剂、自由基清除剂及钙抗剂等。

    以上疗法可根据病情、医疗条件等来决定治疗方案,并做好临床观察及总结,以提高抢救疗效。

正是由于医方误诊、漏诊而没有采取有效的、安全的、特异性、针对性的治疗方案和医疗措施,导致患者的死亡。

综合以上种种的医疗过错,导致患者的死亡。医方的过错同死亡之间存在直接的、完全的、必然的关系。

以上意见,请鉴定机构予以慎重考虑。以维护患者家属的合法权益。                        

   O一四年十月二十日

 


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