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面肌痉挛实施微血管减压术医疗纠纷听证会
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   关于杜某某就诊于某某大学某某医院

医疗损害赔偿纠纷一案医疗过错司法鉴定环节的

代  理  意  见

尊敬的各位司法鉴定专家

您们好!北京市鑫诺律师事务所接受杜某某的委托,指派律师户传朝、王嘉律师作为代理人参加其与某某大学某某医院医疗损害责任纠纷一案的诉讼活动。现法院已委托贵中心对此案中被告某某大学某某医院诊疗过程是否存在医疗过错,以及该过错造成的残疾程度进行鉴定。我们衷心希望贵中心不偏不倚,客观公正的作出科学、真实、公平的鉴定结论,以维护患者作为弱者方的合法权益。

对以上委托的相关鉴定事项我们发表有关的鉴定代理意见。

综合所有的病历材料,我们认为被告过错如下:

某某大学某某医院在对患者杜某某诊治过程中,医方存在未尽全面诊疗义务、误诊误治、延误治疗、严重错误的治疗方案和治疗措施等多项严重过错,且该多项严重过错导致患者头痛、头晕、复视、精神差;眩晕,运动失调,无法自主运动;语言功能障碍;四肢肌肉萎缩;头部切口持续性感染没有愈合。

患者的情况构成严重残疾,也构成完全护理依赖,需要二人终身护理。

具体理由分析如下:

一、患者因“左侧面肌痉挛”就诊于某某大学某某医院,医方实施“左枕下入路显微神经血管减压术”,该患者存在手术禁忌症,没有手术适应症,没有告知患者采取其他治疗方式,侵犯了患者的治疗选择权,治疗方案、治疗措施错误且手术操作简单、粗暴,导致患者小脑大量出血。且由于医方处理不当导致术后患者切口出现感染,乃至到现在已经三年余仍感染不愈。

201368日,患者杜某某因左侧面部阵发性抽搐,以“左侧面肌痉挛被某某大学某某医院收治入院。患者曾因相同的疾病就诊于第四军医大学西京医院,并于2010512日已经实施过“微血管减压术”,术后有好转,1年后复发。

面肌痉挛(HFS),又称面肌抽搐。为一种半侧面部不自主抽搐的病症。抽搐呈阵发性且不规则,程度不等,可因疲倦、精神紧张及自主运动等而加重。起病多从眼轮匝肌开始,然后涉及整个面部。本病多在中年后发生,常见于女性。本病病因不明,现代西医学对此尚缺乏特效治法。目前一般采用对症治疗,但效果均欠理想。西医治疗多采用伽马刀,中医治疗一般建议采用三位一体综合疗法。

面肌痉挛治疗可以采取以下的多种治疗方式,如:

 1.药物治疗

可以应用苯妥英钠或卡马西平等药;也可用普鲁卡因、无水酒精或5%酚甘油等做茎乳孔处注射,以造成一时性神经纤维坏死变性,减少异常兴奋的传导,一次注射量为0.30.5ml,以达以出现轻度面瘫为度。剂量过大将产生永久性面瘫,剂量过少35个月后仍要复发。

2.射频温控热凝疗法

也可用射频套管针依上法刺入茎乳孔内,利用电偶原理,通过射电使神经纤维间产生热能,温度在65℃~70℃,在面神经功能监测仪监护下,控制温度使神经热凝变性,以减少传导异常冲动的神经纤维。

3.手术疗法,可以分为五种不同的手术方式:

1)面神经干压榨和分支切断术  

在局麻下,于茎乳孔下切口,找出神经主干,用血管钳压榨神经干,压榨力量应适当控制,轻则将于短期内复发,重则遗留永久性面瘫。如将远侧分支找出,在电刺激下找出主要产生痉挛的责任神经支,进行选择性切断。

2)面神经减压术

是把面神经出颅之骨管磨开减压,系1953年首先由Proud所采用。在局麻下凿开乳突,用电钻将面神经的水平垂直段骨管完全磨去,纵行切开神经鞘膜,使神经纤维得以减压。

3)面神经钢丝绞扎术

用直径1mm钢丝将面神经干绞扎,做永久性压榨,绞扎程度可以随意调整,方法简便可靠,适用于年老体弱、不宜进行开颅探查者,更适用于一般基层医疗单位。局麻,于耳垂后下,沿下颌角做弧形切口,分离腮腺后缘,找出面神经主干,取不锈钢丝贯穿于乳突前方骨衣上,扭紧固定以作为支点,然后绕穿神经干绞扎之,一面绞扎一面观察面肌活动,直到痉挛停止而呈轻度面瘫为止。一般以眼裂闭不上达12mm为宜。钢丝留置切口外,暂不剪断,次晨观察痉挛有无复发,再做最后一次压力调整,剪去多余的钢丝,埋入皮下。术后如有复发,可打开切口,找出钢丝尾段现进行绞扎。如长期面瘫不恢复,亦可进行钢丝松解。

4)颅内显微血管减压术

Jannetta1966年倡用,是目前国际上神经外科常用的方法。在全麻下,采用枕下或乙状窦后径路,切除枕骨做3×4cm骨窗,切开脑膜,进入桥小脑角,找出Ⅶ、Ⅷ颅神经,如发现有占位性病变或蛛网膜粘连即进行切除和分解,如有压迫性血管,可在显微镜下利用显微器械给以分离开,如果分不开,可用SiliconeTeflon片隔垫开,亦可用肌肉片填塞在血管与神经之间。这些血管多是小脑前下动脉绊,是脑干的主要供血者,手术中如有损伤出血或诱发血管痉挛或血栓形成,都将引起脑干缺血水肿,造成严重不良后果。即使内听动脉痉挛或血栓形成,也可致全聋。临床上观察到,1/3的病人动脉穿行在Ⅶ、Ⅷ神经之间,或绊顶有内听动脉支进入内听道,进行血管减压术操作都会遇到困难,或者根本不可能进行分离和垫隔,还有不少病人查不到可压迫的血管,因此血管减压术也无法应用。可以采取颅内段面神经干梳理术,取得满意效果。

5)颅内面神经干梳理术(神经纵行劈裂术)

按血管减压术操作模式,进入桥小脑角,找到Ⅶ、Ⅷ颅神经,游离出面神经干,于脑干根部与内听道口之间,用纤刀顺其长轴进行多层次劈开,按痉挛的程度确定劈开的层次,一般劈开1020次,多者可劈开数十次,将原来压迫的血管梳理后,恢复原位。经25年随访,手术有效率可提高到98%以上,而复发率减低到6%。本法主要优点是适应证比血管减压术广,复发率少而治愈率高,特别是减少了耳聋并发症,现已取代了血管减压术。其所以有效,是因为神经纤维梳理后,破坏了神经根区的异常电位蓄积,阻止了异常冲动的电位发放。

微血管减压术,在适用面肌痉挛疾病时,手术适应症为经药物治疗无效者。面肌痉挛手术之前需要做MRI检查,以明确诊断,最好能够确定责任血管。以便做微血管减压术具有确切的疗效。

 面肌痉挛微血管减压术的适应症:

 1、面肌抽搐发作频繁且严重,明显影响日常生活和工作。2、本病其他疗法效果不理想,或减压后又复发者。

微血管减压术的禁忌症:

1、症状轻,发作不频繁。2、意向性面肌抽搐,大多为两侧性。3、合并严重高血压和心、肾疾病,已经严重癫痫病人。

具体到本患者杜某某,在被告记录的现病史中也提及到患者:左侧面部阵发性抽搐,每天大约出现数次,持续十几秒至数分钟后可自行缓解,睡眠时症状缓解。即该患者症状较轻,发作不频繁,没有严重影响日常生活和工作,所以既没有微血管减压术的适应症又有该手术的禁忌症。医方不应当开展该手术。而且面肌痉挛具有多种治疗方式,医方没有告知,没有详细分析阐明治疗方案,以及各治疗方案的利弊,侵犯了患者的治疗选择权。

小脑前下动脉绊这些血管,是脑干的主要供血者,实施微血管减压术,手术中如有损伤出血或诱发血管痉挛或血栓形成,都将引起脑干缺血水肿,造成严重不良后果。本例操作中,由于操作简单粗暴,导致损失脑部这些相关血管,导致手术过程中直到硬膜内有血液流出,才发现小脑进行性肿胀,复查CT才发现小脑内血肿,量达到30ml之多。小脑出血是由于医方损伤血管所致,且发现不及时,延误了在第一时间进行及时治疗和处理。导致了患者出现了一系列不应当出出现的并发症。

     本例手术由于医方的操作错误也导致患者的切口感染经年不愈。,引起手术后感染的危险因素有多种,如:1)各种屏障的破坏 常见的原因:① 颅内肿瘤 肿瘤的生长、浸润,破坏了血脑屏障或血一脑脊液屏障。②手术创伤;2)违反外科无菌操作原则及手术操作过程中的污染,主要是接触污染和空气污染,前者包括头皮消毒不彻底,消毒范围不够大,头皮有损伤,手术者的手清洗、消毒不彻底、术中手套破损未及时更换,器械清洗消毒不彻底等,空气污染仍然是一种污染来源。脑外科手术操作复杂,手术及术野暴露时间长,也是感染因素之一,手术时间大于5小时者可增加术后感染机会[3]3)切口因为缝合过密,或电凝用得过多,导致切口血循环差久治不愈,形成脑脊液切口漏,也是引起颅内感的常见原因之一;4)术后颅内残留的异物、如脑膜补片使用、颅骨修补材料使用、电极板等、脑挫伤后液化坏死的脑组织等是细菌繁殖良好的培养基[4]5)术后引流管的放置较久,导致颅内与外界相通,使感染的机会明显增加,放置时间越长,感染率越高;6) 病人术后未及时增加营养,长期过度消耗导致机体免疫功能下降,气管切口,用呼吸机病人,常常先发生肺部感染以及长期大量应用激素,抗感染能力降低[6],易导致颅内感染率增加;7)脑脊液鼻漏、耳漏,可使感染危险明显增加。

结合本例患者,医方发现小脑内血肿后,据出院记录记载:立即静滴甘露醇,简单封闭切口,急查CT发现小脑内血肿,约30ml,立即回手术室行小脑血肿清除术+后颅凹减压术。术后患者出现手术切口感染,……患者出现小脑血肿后,医方只是简单封闭切口,送到CT室进行检查,没有在手术室进一步处理,在多处有菌区域长时间活动增加了感染机会,切口处理简单,也是感染的因素。正是医方的处理血肿的方式不恰当,严重的过错导致了切口感染及颅内慢性感染,乃至直到现在三年余,患者颅内慢性感染仍然存在,切口依然不愈合。

二、某某大学某某医院的多项严重过错导致患者头痛、头晕、复视、精神差;眩晕,运动失调,无法自主运动;语言功能障碍;四肢肌肉萎缩;头部切口持续性感染没有愈合。患者的情况构成严重残疾,也构成完全护理依赖,需要二人终身护理。

患者左侧面肌痉挛,医方实施了“左枕下入路显微神经血管减压术”,该患者存在手术禁忌症,没有手术适应症,没有告知患者采取其他治疗方式,侵犯了患者的治疗选择权,治疗方案、治疗措施错误且手术操作简单、粗暴,导致患者小脑大量出血。且由于医方处理不当导致术后患者切口出现感染,乃至到现在已经三年余仍感染不愈。正是医方所述以上一系列的严重过错导致患者出现了不应当出现的并发症,导致患者现在头痛、头晕、复视、精神差;眩晕,运动失调,无法自主运动;语言功能障碍;四肢肌肉萎缩;头部切口持续性感染没有愈合。患者的情况构成严重残疾,患者出现非肢体瘫的运动障碍包括肌张力增高、共济失调、不自主运动或震颤等。根据其对生活自理的影响程度为重度运动障碍:不能自行进食,大小便、洗漱、翻身和穿衣,需由他人护理。参照《人体损伤致残程度鉴定标准》2.1.4条“ 重度非肢体瘫运动障碍”之条款规定,应当评定为一级伤残。也构成完全护理依赖,需要二人终身护理。  

医方的种种严重医疗过错同患者的残疾之间存在着直接的、完全的因果关系,如果医方能够及早进行针对性、特异性、正确性的治疗措施,正确履行全面医疗义务,并尽到全面观察义务,治疗措施得当,不出现重大失误,患者将有很好的预后。正是医方一系列的过错导致患者出现一系列不该出现的严重的残疾。

以上意见,请鉴定机构予以慎重考虑。以维护当事人的合法权益。              

O一四年十月十二日


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