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心脏支架植入后并发脑出血的鉴定代理意见
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关于邢某某就诊于某某医院

医疗损害赔偿案件司法鉴定环节的

代  理  意  见

尊敬的各位司法鉴定专家

您们好!

北京市鑫诺律师事务所接受邢某某家人的委托,指派律师户传朝、桂俊红作为代理人参加与被告中国医学科学院某某心血管医院医疗损害赔偿纠纷一案的诉讼活动。现法院已委托贵鉴定中心对此案中被告中国医学科学院某某心血管医院诊疗过程是否存在过错以及过错同患者死亡之间是否存在因果关系进行鉴定。我们衷心希望贵中心能够不偏不倚,客观公正的作出科学、真实、公平的鉴定结论,以维护患者家属作为弱者方的合法权益。

对以上委托的鉴定事项我们发表有关的鉴定代理意见如下:

综合所有的病历材料,我们认为患者在中国医学科学院某某心血管病医院诊疗过程中,未尽相关医疗义务。没有选择针对性、适应性的治疗方案、存在过度医疗的情况;手术时机选择错误。没有及时邀请相关专家会诊,术前准备不充分,没有做好应急应对以及抢救措施。患者在并存高血压、肾功能不全、糖尿病等疾病情况下,加之手术中需用双联抗血小板药物和肝素,此时手术会容易导致脑出血并发症的发生,手术时机选择错误,入院第三天就匆匆手术,术前没有按照医疗原则进行禁食,在患者家属告知依旧进食的情况下依然匆匆手术,经治医生吴永健声称鼓励患者术前吃饭。(见2012年3月20日同吴录音)患者一直到手术前都持续服用波利维,(波利维)氯吡格雷会延长出血时间, 这也会导致脑出血的进一步加剧,以上种种过错导致术中即发生了脑出血这一不应当发生的后果。由于医方诊疗行为存在未尽相关医疗义务和手术时机选择欠妥之过错,过错与死亡存在完全的、直接的因果关系。如果医方能够认真分析患者病情,尽其医疗职责,采取适宜的治疗时机和选择合适的治疗方案,是完全可以避免患者死亡后果的发生。

具体理由分析如下:

一、患者在中国医学科学院某某心血管病医院诊疗过程中,医方未尽相关医疗义务。医方没有根据病情,对选择手术或保守治疗给予全面分析论证,以便选择确定适合病人个体差异情况的特异性治疗方案。既没有选择针对性、适应性的治疗方案,又存在过度医疗的情况。

201134日某某医院第一次出院记录记载:患者以“冠状动脉粥样硬化性心脏病、劳力性心绞痛、高血压病3级(极高危)、2型糖尿病、慢性肾功能不全、肾囊肿、白内障术后”收住院。入院后完善相关检查,经上级医师查房明确诊断,给予扩冠、抗血小板凝聚、调脂、降压、降糖、改善肾功等治疗,于2011-3-3日行冠脉造影+支架植入术,造影提示:RCA(右冠脉)近段100%阻塞,植入Firebird2型号3.5*33mm支架二枚。目前一般情况可,未诉不适。出院时情况:患者无不适,查体:BP125/75mmhg,HR60/分,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,心率齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,双下肢无水肿。

据该病历记载患者出院时心脏指标及心功能趋于正常,第一次出院后患者平素感觉没有太多异常,患者是接到医院的随访电话,建议再行支架植入术后才行支架植入术的。依据患者的病情以及个体情况,并没有进一步植入支架的必要。这一点从患者家属同经治医生吴永健的录音中(201221 录音时长0:35036;)中吴也表示如此的观点:他这个,要是没有症状的话,光来看门诊就可以了,有些东西是不能太积极的,有时追求完美,最后,结果往往是适得其反。对这种高危患者来说,实际上我觉得,如果没有症状,他完全是可以吃药可以解决问题的。该患者在再次入院前,心功能是接近正常的,即使出现第二次入院后病历中虚假的记载患者又出现胸痛的情况,是完全可以通过保守治疗、通过药物可以控制症状的。因此医方存在过度治疗的情形。

冠状动脉粥样硬化有多种治疗方法可供选择,治疗的方法有药物治疗、再灌注治疗、心脏移植,具体的治疗措施应针对病人的具体情况,选择不同的治疗方法,疾病用药有:硝酸甘油、阿司匹林、倍他乐克、卡托普利等。再灌注治疗包括溶栓治疗、介入疗法、冠状动脉搭桥手术。

心绞痛的治疗方法:1、发作时的治疗包括休息和药物治疗。2、缓解期的治疗:宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素。如调节饮食、调整日常生活与工作量等。使用作用持久的抗心绞痛药物,以防心绞痛发作,可单独选用、交替应用或联合应用作用持久的药物。3、外科手术治疗等。并发症包括心率失常、心肌梗死、心力衰竭。

中华医学会心血管病学分会主任委员、中国医师协会心血管内科医师分会会长胡大一教授接受人民日报的采访就认为:现在国内心脏支架放得太多了,乱放是最大的过度医疗。就医生在考虑患者是否要做冠造时,应该更谨慎些,因为这项检查不仅给患者带来巨大花费,还有手术隐含的各种风险。”冠造是心脏病患者安放心脏支架前的一项必要检查,比它被滥用后果更严重的是,滥放心脏支架成了国内的普遍问题。即使在美国,有统计显示,近半数不该放支架的人被放了支架。胡大一认为,中国也存在同样的问题:相当一部分放支架的患者被“过度医疗”了。其实,很多冠心病患者可以通过改变生活方式和行为嗜好来缓解病情,效果非常显著,如无意外,根本不需要在心脏内安放支架。胡大一也给记者举例:他的老师是一位著名的心脏科医生,70岁时出现心绞痛,他没去做冠造、放支架,而是在保持健康生活方式的基础上,坚持口服他汀和冠心病药物,现在已经87岁高龄,仍可以轻松爬上二楼。
  即使需要做手术,心脏搭桥手术已有半个多世纪的发展史,技术非常成熟。,国际上,支架和搭桥手术的比例是7:18:1,但在中国,这个比例高达12:1

胡大一认为,大量不需要介入治疗或不能从介入治疗中获益的患者正在被置入支架。而卫生部心血管疾病(冠心病介入)医疗质量控制中心负责人、北京大学第一医院心内科主任霍勇也曾指出,在放心脏支架上,甚至出现医院之间“单纯攀比手术数量”的现象。

该患者没有临床症状,即使按照病历记录中不符合实际情况的所谓出现的症状也完全可以通过服用药物以及调节饮食、调整日常生活及运动量来进行康复。

正是由于医方在没有考虑患者个体差异性情况,没有采取有效的、安全的、特异性、针对性的治疗方案和医疗措施,又存在着过度医疗的严重医疗过错才导致患者的死亡。

二、手术时机选择错误。没有及时邀请相关专家会诊,术前准备不充分,没有做好应急应对及抢救措施。患者并存高血压、肾功能不全、糖尿病等疾病情况下,加之手术中需用双联抗血小板药物和肝素,此时手术极易导致脑出血并发症的发生,手术时机选择错误,且没有做好手术前的准备,入院第三天就匆匆手术。且术前没有按照医疗基本原则进行术前禁食的准备,经治的吴永健医生鼓励每个患者术前吃饭。(见2012年3月20日同吴录音录音时长07:06)医方明知患者一直到手术前持续都在服用波利维而没有采取任何应对措施,易导致脑出血的进一步加剧,本例术中即发生了不应当出现的脑出血后果时,没有及时邀请相关专家会诊,术前准备也不充分,没有做好出现脑出血并发症的紧急应对及抢救措施。

由于医方诊疗行为存在未尽相关医疗义务和手术时机选择欠妥之过错,过错与死亡存在完全的、直接的因果关系。如果医方能够认真分析患者病情,尽其医疗职责,采取适宜的治疗时机和选择合适的治疗方案,是完全可以避免患者死亡后果的发生。

对患者邢某某手术时机选择错误。没有及时邀请相关专家会诊,术前准备不充分,没有做好应急应对措施。患者并存高血压、肾功能不全、糖尿病等疾病情况下,加之手术中需用双联抗血小板药物和肝素,此时手术会容易导致脑出血并发症的发生,选择错了手术时机,没有做好手术前的准备。

根据医方病历记载患者同时罹患高血压、肾功能不全、糖尿病等多种慢性疾病,而且在首次植入支架后长期服用抗凝药物,在二次手术时又使用双联抗血小板药物以及肝素以及术前没有停用波利维,加之患者高龄,重重高危因素都易导致脑出血的发生,医方应当优先选择危险性小、安全系数高的治疗方案如保守治疗。作为此种情况的患者再次植入支架实属没有必要,纯属画蛇添足。患者完全可以通过系统、正规、足程服用药物来解决有可能出现的症状。即使需要二次植入心脏支架也需要做好心脏支架植入术术前的准备工作,对于抗凝药物要控制,对于血压、肾功能不全、糖尿病等要进行系统治疗,病情稳定,足以耐受后实施。心脏支架植入术过程中要做好患者的动态监控,密切关注患者各项异常情况。第一时间发现患者的脑出血症状,出现脑出血应当有完善、全面、迅捷的预案,应第一时间停掉支架植入,而进行脑出血的急救,控制脑出血量。医方在脑出血刚有临床症状时就应警觉,而不是等出血量过大,患者出现恶心呕吐、言语不清、喝水呛咳等症状都出现时才考虑脑出血。患者家属在手术后被推出手术室时就发现患者已经言语不清,患者描述在里边已经这样了。医方迟迟没有发现,乃至病情危急,几个小时候后才想到行头颅CT检查,但为时已晚、回天无术。吴永健也承认对于脑出血缺乏鉴别诊断的能力(201221录音052),认为这是一个专科医院,年轻医生都没有受过神经科的培训。承认发现脑出血晚了。作为心脏支架植入的并发症医方谈话记录中也明确记载了可能会出现脑出血这一情况的,对于已经预料的情况而没有做好有效的防范以及第一时间抢救措施,过错不谓不明显。乃至送到宣武医院,已经发生脑疝的严重后果。即使作为专科医院,医生对于脑出血这一常见病的诊断、治疗也是应当掌握的基本技能。医方贻误病情,抢救无力,延误治疗,最终一系列的过错导致严重后果的发生。

择期手术前应常规排空胃,以避免手术期间发生胃内容物的反流,呕吐或误吸,以及由此导致的窒息和吸入性肺炎。
   
一般成人手术前应禁食12小时,禁饮4小时,以保证胃排空。小儿术前应禁食(奶)4~8小时,禁水2~3小时。   

因此医方在患者家属告知已经吃晚饭的情况下执意手术,也是导致患者容易引起呕吐或误吸,而且该介入术是复杂的手术,操作难度、危险程度高,平卧时更会引起呕吐,呕吐感也容易引起血压升高,术前没有禁食也是患者导致脑出血的高危因素之一。

对于所植入的心脏支架,Firebird2型号3.5*33mm支架二枚、以及XineceV支架均没有提供中文说明书,该进口医疗器械既无中文标识和使用说明书,又无《进口医疗器械注册证》和合格证明,违反我国《进口医疗器械检验监督管理办法》之规定,应为为不合格的医疗产品。

由于医方诊疗行为存在未尽相关医疗义务和手术时机选择欠妥之过错,过错与死亡存在完全的、直接的因果关系。如果医方能够认真分析患者病情,尽其医疗职责,采取适宜的治疗时机和选择合适的治疗方案,是完全可以避免患者死亡后果的发生。退一步讲,即使患者当时没有进行任何治疗也不会危及生命。

另外医方还存在多项明显的过错,在治疗过程中对患者患有糖尿病的情况下应用葡萄糖;在出现脑出血后护士依然给患者捶背;远端自发夹层也为手术中误操作形成;两份心电图都出现了其他年份,实现了穿越;接病人出手术室时,竟然明显的张冠李戴;诸如此类的问题层出不穷,医院的管理不可谓不混乱。

综合以上种种的医疗过错,导致患者的死亡。医方的过错同死亡之间存在直接的、完全的、必然的关系。

以上意见,请鉴定机构予以慎重考虑。以维护患者家属的合法权益。                           

 

                               

   O一三年六月


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