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苏某某外伤后肺栓塞死亡
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苏某某方诉北京市某某医院

医疗损害赔偿纠纷司法鉴定环节的

代  理  意  见

尊敬的各位司法鉴定专家

您们好!

北京市鑫诺律师事务所接受苏某某家人的委托,指派律师户传朝、桂俊红作为代理人参加与被告北京市某某医院医疗损害赔偿纠纷一案的诉讼活动。现法院已委托贵鉴定中心对此案中被告北京某某医院诊疗过程是否存在过错以及过错同患者死亡之间是否存在因果关系进行鉴定。我们衷心希望贵鉴定中心能够不偏不倚,客观公正的作出科学、真实、公平的鉴定结论,以维护患者家属作为弱者方的合法权益。

对以上委托的鉴定事项我们发表有关的鉴定代理意见如下:

综合所有的病历材料,我们认为患者因“右膝扭伤”就诊于某某医院,医方在没有对膝部损伤明确诊断情况下,贸然进行患肢制动、并先后使用龙血竭胶囊、肿痛安胶囊、萘丁美酮胶囊,一直持续27天制动,没有告知家属导致肺栓塞的风险,并及早相对应的防范,对患者存在深静脉血栓形成的高危风险认识不足;对提示深静脉血栓形成的临床征象未予重视;术前未行常规检查和采取预防措施;制动时间过长;使用患者自身状况禁忌使用且能已经严重血管血栓性不良事件的药物且没有例外的出现肺栓塞的萘丁美酮药物;对肺栓塞存在漏诊、误诊,延误了治疗,丧失了最佳的治疗时期;等去到其他医院就诊的时候,已经回天无术。因此医方的多项严重过错同患者的死亡之间具有完全的、直接的因果关系。对右膝部损伤没有及早明确诊断,近一月才行右膝MRI示:前交叉韧带损伤、半月板损伤、软组织损伤、关节积液。存在误诊医疗过错。

具体理由分析如下:

一、医方没有第一时间对膝部损伤明确诊断情况下,贸然进行患肢制动、使用龙血竭胶囊、肿痛安胶囊、萘丁美酮胶囊药物,持续27天进行制动,没有告知家属导致肺栓塞的风险,没有及早采取相对应的防范,对患者存在深静脉血栓形成的高危风险认识不足;对提示深静脉血栓形成的临床征象未予重视;术前未行常规检查和采取预防措施;制动时间过长;对肺栓塞存在漏诊、误诊,延误了治疗,丧失了最佳以及挽救生命的治疗时期。

患者于201295日不慎将右腿膝关节扭伤,当日就诊于被告处,医方开具龙血竭胶囊、肿疼安胶囊、萘丁美酮胶囊等药物,并要求患者在家制动休息。一周后病情无明显好转,912日再次去被告处复诊,诊断、治疗同前。918日腿部仍疼痛复诊,102日病情加重,才行MRI检查,医方一直要求制动休息,没有告知活提示有其他风险。108日早,患者感气喘、胸闷、出汗,被999急送首钢医院,经检查确诊为肺栓塞,虽经溶栓治疗,因发生栓塞面积过大,病情危重死亡。

1、对患者存在深静脉血栓形成的高危风险认识不足

静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态是深静脉血栓形成的三大因素,患者右膝扭伤入院,创伤和骨折可造成静脉损伤和血液成高凝状态,老年和下肢制动(一直制动达20多天)可造成血流缓慢,具有深静脉血栓形成的高危因素。

2、对提示深静脉血栓形成的临床征象未予重视

患者患肢一直疼痛,一直肿胀,病情未见明显好转,持续的肿胀、疼痛征象提示可能有深静脉血栓形成。

3医方未行常规检查和采取预防措施

外伤制动后发生肺栓塞的报道逐年增多,临床对之的重视也与日俱增。肺栓塞重在预防已成为临床共识,而预防肺栓塞的实质就是预防深静脉血栓,对于长期制动的患者,进行检查D二聚体和下肢血管超声已成为常规要求。

由于上述认识不足和重视不够,医方术前既未检查下肢血管超声和复查D-二聚体,也未给予必要的预防措施,而作为正规医院的医方,不应发生如此疏忽。

4、术前卧床时间过长

对于外伤病人,如果有手术适应症,应尽快手术治疗以减少卧床时间,这是减少肺栓塞发生的有效措施。

患者95日就诊,直到104日才行MRI明确诊断,期间一直制动,制动时间过长,对肺栓塞的发生不无影响。这也说明医方对肺栓塞的风险认识不足。

5、医方未告知肺栓塞风险

未告知长期的制动可以导致肺栓塞的发生,说明医方对外伤制动后发生肺栓塞的认识不够。临床引起肺栓塞的因素高度重视,要注意预防,做好充分检查并给予必要的预防性治疗、严格控制血压、维持血压在正常值范围、血糖维持在8~10mmol/L、降低血液粘稠度和血脂、应用血管扩张药物等,适当给予低分子右旋糖酐等药物干预。

外伤病人,特别是长期制动的患者应该早日起床活动。需长期制动的病人,可以在经常做做深呼吸和活动下肢(或在家属的帮助下进行),以防止静脉栓塞形成。对已明确诊断患有下肢静脉栓塞的病人来说,体内的栓子就像定时炸弹一样,随时有脱落并引起肺梗塞的可能。所以,病人除了积极进行治疗外,平时应该经常变换体位,不要长时间静坐不动,以免发生肺梗塞。

     医方也没有告知患者出现肺栓塞的原因及临床表现如突发的呼吸困难、胸痛、咳嗽、胸闷、发作性晕厥、低血压、下肢无力及不对称性水肿等情况时应及时就诊。同时注意休息,避免受凉、感冒。宜食用蛋白质、维生素、纤维素含量高的软食,避免进食过多绿叶蔬菜,如菠菜、韭菜等影响抗凝作用的食物。避免劳累、情绪激动,保持心情舒畅。未尽到告知义务,存在明确的过错。

7、对于病情没有足够的重视,符合住院指征,没有安排住院进行正规、系统的治疗。

入院后可以采取抗凝血疗法:这是深静脉血栓形成现代最主要的治疗方法这一。正确地使用抗凝剂可降低肺栓塞并发率和深静脉血栓形成的后遗症。其作用在于防止已形成的血栓继续滋长和其他部位新血栓的形成,并促使血栓静脉较迅速地再管化。

正是长期制动没有采取抗凝治疗导致患者血栓形成并发肺栓塞发生,从而危及患者的生命。

二、医方使用患者自身状况禁忌使用的药物,且该药物的不良反应是可以导致血管血栓不良事件。本次肺栓塞死亡也可能为本药物引起。

医方开具萘丁美酮胶囊连续七天的用用量。而根据该药物的说明书,有高血压患者慎用,而该院门诊病历2012312日病史中明明白白记录血压曾经达到145/100,体重达114公斤,医方稍加注意就能看到。医方应当尽量不用该药物,而且即使要应用也要密切观察血压变化。医方没有进行血压的检测和告知。

最为值得注意的是针对多种COX-选择性或非选择性NSAIDs药物持续时间达年的临床试验显示该药物可能引起严重心血管血栓性不良事件心肌梗塞和中风的风险增加其风险可能是致命的所有的NSAIDs包括COX-选择性或非选择性药物可能有相似的风险 有心血管疾病或心血管疾病危险因素的患者其风险更大即使既往没有心血管症状医生和患者也应对此类事件的发生保持警惕应告知患者严重心血管安全性的症状和/或体征以及如果发生应采取的步骤医方没有评估该风险而且没有详细告知该药的不良作用,以及如何处理。导致患方发生了血栓性不良事件,且进一步导致肺栓塞的发生,导致患者的死亡。该药物也是患者致死的主要因素。
     
没有告知患者应该警惕诸如胸痛气短无力言语含糊等症状和体征也没有告知当有任何上述症状或体征发生后应该马上寻求医生帮助需要的注意事项。导致患者对此类症状、处理、应对措施一无所知。

综合以上种种的医疗过错,导致患者的死亡。医方的过错同死亡之间存在直接的、完全的、必然的关系。

以上意见,请鉴定机构予以慎重考虑。以维护患者家属的合法权益。                         


 

                               

   O一三年六月

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