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医疗纠纷协议书
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甲方:××××××××医院

   乙方(患方):

   患者基本情况:

   姓名:   性别:  年龄:  住址:    

       住院号:        

   患者   于   年  月  日在甲方住院,诊断为:⑴      ⑵       。住院  天,患者治疗结果:死亡、伤残、好转、痊愈。

   乙方认为            是甲方造成的。

   甲方认为            。

   经过协商,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:

   一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。

   二、甲方自愿赔偿乙方医疗费误工费住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金丧葬费精神损害抚慰金等共计      元。

   三、赔偿款给付时间:

   四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

   五、(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于年月日从医院运出自行处理。

   六、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金   元。

   七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报   卫生局一份。

       甲方:        乙方:

       见证律师(或公证):                           年  月  日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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